Apel redaktorów o stworzenie publicznie dostępnej bazy o badaniach klinicznych

Problem upowszechniania wyników badań klinicznych jest jednym z najszerzej obecnie dyskutowanych zagadnień etycznych. Wielu specjalistów skłonnych jest uznać, że istniejące systemy ewidencjonowania podejmowanych badań klinicznych oraz publicznego, uczciwego ich przedstawiania są chaotyczne i nierzetelne. Na porządku dziennym jest selekcjonowanie informacji podawanych do wiadomości publicznej zarówno przez samych badaczy, wydawców czasopism naukowych, jak i zainteresowanych sponsorów z branży farmaceutycznej.
Trwająca od kilku lat debata na temat ukrywania części wyników badań klinicznych - przeważnie tych stawiających pod znakiem zapytania przydatność i bezpieczeństwo stosowania niektórych leków i procedur medycznych - przybrała ostatnio na sile. Jednym z powodów było wytoczenie przez gubernatora stanu Nowy Jork procesu sądowego firmie GlaxoSmithKline o zatajenie danych dotyczących groźnych skutków ubocznych stosowania produkowanego przez nią leku antydepresyjnego Paxilu (paroksetyny). Koncern zgodził się na zapłacenie odszkodowania oraz zobowiązał się do ogłaszania szczegółowych informacji o prowadzonych badaniach klinicznych z udziałem własnych produktów na swojej stronie internetowej.
Dobrowolne upowszechnianie
Do zobowiązania o stworzeniu na swoich stronach ogólnie dostępnego rejestru wszystkich sponsorowanych badań klinicznych prawie natychmiast przyłączyły się firmy Merck i Eli Lilly. Władze Mercka uchwaliły ponadto, że na bieżąco będą komunikować o wynikach - zarówno negatywnych, jak i pozytywnych - prowadzonych prób klinicznych na stronie National Institute of Health (NIH). Dotychczas agencji przekazano 46 sprawozdań z badań już zakończonych, a do końca miesiąca planowane jest udostępnienie kolejnych 50 dotyczących aktualnych wyników badań jeszcze trwających. Przy każdym zamieszczanym raporcie Merck zamierza umieścić link do strony internetowej czasopisma publikującego pracę naukową zawierającą dyskusję wyników.
Publicznie dostępna ewidencja dobrowolnie zgłaszanych badań klinicznych będzie od 1 października dostępna także na stronie internetowej stowarzyszenia zrzeszającego największe koncerny farmaceutyczne - Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (www. pharma. org; www.clinicalstudyresult.org). W założeniach przedstawiane będą tam streszczenia z przebiegu kontrolowanych badań klinicznych - także tych, które znajdują się dopiero w początkowych fazach i tych, które z różnych przyczyn nie zostały ukończone - oraz wszystkie uzyskiwane rezultaty (także te niepublikowane w czasopismach medycznych).
Obowiązkowe rejestrowanie
Szczególnie naganne jest niepublikowanie wyników badań klinicznych wskazujących, że podawanie niektórych leków może wywierać groźne dla zdrowia, a nawet życia pacjentów działania niepożądane. Ostatnio sytuacje takie miały miejsce m.in. w przypadkach niektórych leków antyarytmicznych (JAMA 2002, 287: 72) oraz antydepresyjnych (Lancet 2004, 363: 1341).
Wychodząc z założenia, że uczciwe raportowanie o badaniach klinicznych zaczyna się od ujawnienia ich istnienia i to już w momencie ich rozpoczynania, redakcje 11 renomowanych pism medycznych zrzeszone w International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) uchwaliły obowiązek rejestracji rozpoczynanych badań klinicznych jako warunek późniejszej publikacji wyników. Badanie kliniczne zdefiniowano jako prospektywny projekt badawczy prowadzony w celu wykazania przyczynowo-skutkowej zależności pomiędzy interwencją medyczną a stanem zdrowia. Jedynym założeniem metodologicznym jest podział uczestników badania na grupy porównawcze. Doświadczenia podejmowane w celu poznania farmakokinetyki lub toksyczności danej substancji (tzw. badania I fazy) nie są, w myśl powyższej definicji, badaniami klinicznymi. Wymóg rejestracji dotyczy badań rozpoczynanych po 1 lipca 2005 r.
ICMJE ustalił także kryteria, jakie musi spełniać akceptowany przez niego rejestr badań. Powinien on być publicznie dostępny bez żadnych opłat, posiadać system sprawdzania prawdziwości zgłaszanych danych oraz umożliwiać elektroniczne ich wyszukiwanie. Wśród danych o badaniu klinicznym powinny znaleźć się: numer identyfikacyjny, jasno sformułowany cel (założenia i udowadniana teza), harmonogram, metodyka (m.in. liczba uczestniczących, badanych osób), źródła finansowania oraz informacje umożliwiające kontakt z wiodącymi badaczami.
Jedynym istniejącym obecnie rejestrem spełniającym wymagania ICMJE jest baza prowadzona od 2000 r. przez Narodową Bibliotekę Medyczną USA na stronie ClinicalTrials.gov. Pod koniec czerwca 2004 r. zarejestrowanych w niej było 10 906 badań z 90 krajów, finansowanych głównie przez NIH oraz inne agencje rządowe, uniwersytety i organizacje naukowe. Jedynie 2230 zgłoszonych badań było sponsorowanych przez przemysł farmaceutyczny.
Za i przeciw
Zwolennicy obowiązkowej rejestracji rozpoczynanych badań klinicznych twierdzą, że pozwoli ona na uzyskanie pełniejszego obrazu skuteczności i bezpieczeństwa stosowanych leków, po to aby wybór najlepszego dla danego pacjenta sposobu leczenia opierał się na rzeczywistych wynikach badań, a nie na interpretacjach dostarczanych przez firmy farmaceutyczne. Właśnie dlatego członkowie ICMJE zachęcają wydawców pozostałych pism medycznych do podjęcia podobnego postanowienia.
Argumentami przeciwników upublicznionego rejestrowania badań klinicznych są wysokie, obciążające podatników koszty prowadzenia takiego rejestru oraz prawdopodobne opóźnienia w prowadzeniu badań związane z nadmierną biurokracją. Nie bez znaczenia jest też konieczność udostępniania planów rozwojowych konkurującym firmom, niezgodna z zasadami rynku.

Źródło: agencje informacyjne, JAMA 2004, 292: 1363-1364.


pro

Znakomite posunięcie pism medycznych
Prof. dr hab. med. Andrzej Górski, przewodniczący Zespołu
ds. Bioetyki przy Ministrze Zdrowia:

Badania kliniczne stanowią przypadek badań naukowych, obarczonych szczególną odpowiedzialnością. Powinny reprezentować odpowiednią wartość naukową i społeczną, a zatem muszą spełniać określone kryteria etyczne, do których zalicza się upowszechnianie ich wyników. Jest to problem niezwykłej wagi, chodzi bowiem o wiarygodność badań, co jest podstawowym warunkiem zaufania społeczeństwa do nauk medycznych, ich rzeczywistego postępu i właściwego wydatkowania środków publicznych przeznaczonych na naukę. Jest oczywiste, że artykuły przeglądowe, metaanalizy skuteczności leków czy informacje o leku zawarte w ulotce mogą być mylące lub wręcz błędne, gdy będą oparte na odpowiednio wyselekcjonowanych wynikach badań klinicznych.

Publiczna kontrola badaczy . Szacuje się, że w ciągu ostatnich 50 lat przeprowadzono co najmniej milion badań klinicznych, z czego tylko połowa doczekała się upowszechnienia w formie publikacji. Rozwiązaniem tej sytuacji wydaje się być wprowadzenie obowiązku rejestrowania wszystkich podejmowanych badań klinicznych w publicznie dostępnej bazie. Brak publikacji rezultatów badania, o którym wiadomo, że zostało rozpoczęte, jednoznacznie sugeruje, że są one niekorzystne. Na terenie USA podjęto już zdecydowane działania na rzecz powstania otwartego rejestru badań klinicznych, Europa jest niestety w tym zakresie znacznie opóźniona. W 2003 r. Komisja Europejska oddaliła wniosek 11 krajów w tej sprawie, posługując się argumentem o rzekomej potrzebie legislacji uprawniającej powstanie takiej ewidencji. Zamiast otwartego rejestru Komisja Europejska zaleca utworzenie europejskiej bazy badań klinicznych, dostępnej wyłącznie dla jej urzędników, upoważnionych organów państw członkowskich oraz europejskiego odpowiednika FDA - European Medicines Evaluation Agency (EMEA).
W tym kontekście zarówno majowa inicjatywa WHO, w myśl której mogłaby ona sponsorować powstanie otwartego rejestru, jak i warunek obowiązkowej rejestracji badań klinicznych w ogólnie dostępnej bazie, postawiony przez czołowe pisma medyczne, uważam za znakomite posunięcia. Jedynie rejestr tworzony z niezależnej pozycji instytucji rządowych gwarantuje wiarygodność umieszczanych w nim danych.

kontra

Niezrozumiały wymóg redaktorów
Dr Wojciech Masełbas, prezes Stowarzyszenia na Rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce:

Uchwalony przez International Committee for Medical Journal Editors wymóg rejestrowania rozpoczynanych badań klinicznych w ogólnie dostępnej bazie jako warunek ewentualnej publikacji uzyskanych w toku ich realizacji wyników jest dla mnie jedynie w części zrozumiały.

Ustawowy wymóg . Rejestracja badań klinicznych jest w większości krajów wymogiem ustawowym, co oznacza, że bez uzyskania odpowiedniego wpisu nie może rozpocząć się żadna próba kliniczna. W Polsce prowadzeniem takiej ewidencji zajmuje się Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, w USA - Food and Drug Administration. Urzędy te otrzymują także raporty końcowe badań, a decyzję o dopuszczeniu danego produktu leczniczego czy wyrobu medycznego do obrotu podejmują na podstawie pełnej dokumentacji składanej do rejestracji. Dane będące w posiadaniu uprawnionych agencji rządowych nie są co prawda publicznie dostępne, ale nie wydaje mi się, żeby istniała taka konieczność. Sądzę, że jest niewiele osób na tyle dobrze poruszających się zarówno w zagadnieniach medycznych, jak i w statystyce, aby mogły w pełni zrozumieć dane zawarte w raporcie z badania klinicznego.

Naiwne założenie . Jeśli dane o badaniach klinicznych i ich wynikach miałyby być zamieszczane w ogólnie dostępnej postaci, to - moim zdaniem - najlepsza byłaby tu baza prowadzona przez Narodowy Instytut Zdrowia USA (NIH) lub właściwe urzędy odpowiadające za dopuszczenie leków do obrotu. Pewna doza nadzoru publicznego jest z pewnością potrzebna dla poprawy i większej transparentności procesu prowadzenia badań klinicznych, jednak oczekiwanie, aby w czasopismach medycznych publikowano wszystkie uzyskiwane wyniki jest nieco naiwne.
Proces opracowania nowego leku trwa około 8-10 lat, a liczba podejmowanych w tym okresie prób klinicznych dochodzi nawet do 60. Wiele z nich kończy się niepowodzeniem, dostarczając jednak informacji ułatwiających prowadzenie dalszych badań. Na podstawie wyniku negatywnego można podjąć decyzję o zmianie formulacji, dawki czy drogi podania leku podczas kolejnych badań, które dzięki wprowadzonym poprawkom mogą zakończyć się sukcesem.

Chaos informacyjny . Należy także pamiętać, że jedynie 10-15 proc. substancji wchodzących w fazę badań klinicznych jest ostatecznie dopuszczane do obrotu. Nie sądzę, aby znalazło się wielu chętnych do czytania artykułów dotyczących badań, które albo zakończyły się całkowitym fiaskiem, niczego nie udowadniając, albo przyczyniły się jedynie do zmiany protokołu innych badań.
Publikowanie wszystkich uzyskiwanych rezultatów badań klinicznych doprowadziłoby do chaosu i zalewu zupełnie nieprzydatnych informacji. Wyliczono, że w czasopismach naukowych ukazuje się rocznie 180 tys. artykułów o tematyce biomedycznej, a lekarz pragnący nadążać za postępem wiedzy medycznej powinien czytać obecnie około 100 stron dziennie. Podejrzewam więc, że nie byłby w stanie studiować jeszcze publikacji dotyczących nieudanych badań klinicznych.
Niezaprzeczalnie postęp medyczny w dużej mierze opiera się na okryciach podważających dotychczas obowiązujące tezy. Przykładem może być choćby podejście do hormonalnej terapii zastępczej, które diametralnie zmieniło się w ostatnich latach dzięki wynikom ostatnio zakończonych prób. Te ważne, ?negatywne" wyniki badań klinicznych oczywiście powinny być publikowane i jak najszerzej dostępne. Istotna jest zatem selekcja tego, co rzeczywiście ważne, od szumu informacyjnego.

Informacja dla konkurencji . Pamiętać także należy, że upublicznienie planów związanych z prowadzeniem badań klinicznych i ich rezultatów powinno odbywać się w takiej formie, aby nie doprowadzać do ujawniania konkurencji strategicznych danych, także tych chronionych patentem.



Zachęcamy
do udziału
w naszym forum dyskusyjnym

Listy i opinie prosimy kierować
na adres:
[email protected]


Dla dobra pacjenta
Czasopisma zrzeszone w ICMJE:
Journal of American Medical Association (JAMA)
New England Journal of Medicine (NEJM)
The New Zealand Medical Journal
Norwegian Medical Journal
The Lancet
Annals of Internal Medicine
Croatian Medical Journal
Dutch Journal of Medicine
Journal of the Danish Medical Association
The Medical Journal of Australia
MEDLINE



Bezpłatny dostęp w Stanach
9 września Narodowy Instytut Zdrowia USA (NIH), jeden z głównych światowych sponsorów badań klinicznych, wystąpił z propozycją szerszego upublicznienia wyników finansowanych przez niego prac.
Sposobem na to miałoby być ustanowienie 60-dniowego okresu, podczas którego wszystkie zainteresowane osoby mogłyby bezpłatnie przeczytać odnośne publikacje oraz na forum podyskutować o zaprezentowanych wynikach i ograniczeniach metodologicznych danego badania. Pomysł ten nie spotkał się z uznaniem większości czasopism medycznych i wydających je towarzystw naukowych, które zaczęły obawiać się o swoje zyski. Zupełnie bezpłatny dostęp do publikacji oznaczałby znacznie mniej kupowanych subskrypcji i prenumerat. Przeciwnikiem takiego rozwiązania jest także Związek Wydawców Amerykańskich (Association of American Publishers).
Pod propozycją NIH podpisało się natomiast 25 uznanych naukowców-noblistów. Ocenili oni, że rzeczywiste ryzyko utraty subskrybentów jest nieduże, przy założeniu, że bezpłatne publikacje dotyczące badań klinicznych będą stanowić - tak jak obecnie - około 30 proc. każdego wydania periodyku, a na pozostałe 70 proc. składać się będą płatne artykuły dotyczące nowości medycznych i badań innych niż kliniczne oraz komentarze. Nobliści argumentują także, że umożliwienie wszystkim zainteresowanym osobom wolnego dostępu do wybranych publikacji może przynieść czasopismom więcej korzyści niż strat. Większa liczba czytelników natychmiast podniesie ?impact factor" pisma, a to sprawi, że coraz więcej naukowców będzie zainteresowanych publikowaniem w nim swoich prac.
Rozwiązaniem kompromisowym wydaje się być bezpłatne upublicznienie wyników badań klinicznych po 6 miesiącach od ich publikacji w piśmie medycznym. Podobna strategia stosowana jest już teraz przez niektóre czasopisma, np. Science, oferujące wolny dostęp do artykułów po roku od daty ich ukazania się.