Ciąża i depresja

Na pytanie odpowiada dr n. med. Iwona Patejuk-Mazurek, Klinika Psychiatrii Oddziału Fizjoterapii AM w Warszawie, Szpital Tworkowski:

Mitem jest twierdzenie, że ciąża „chroni" przed depresją, a każda kobieta w ciąży (dawniej „stan błogosławiony") jest szczęśliwa. Presja społeczna (rodziny, znajomych) jest tak duża, że część kobiet nie ma odwagi, a czasem możliwości, by podzielić się swoimi wątpliwościami na temat macierzyństwa, które je wkrótce czeka. Dotyczy to nie tylko tych, których ciąża nie jest akceptowana, ale także kobiet świadomie planujących posiadanie potomstwa, mających wsparcie w rodzinie. Niepokój i stany depresyjne najczęściej pojawiają się w pierwszym trymestrze niechcianej ciąży, zaś podczas trzeciego trymestru może występować obawa przed samym porodem i zdrowiem dziecka. Istnieją jednak zaburzenia, których przebieg w ciąży może złagodnieć. Badania pokazują, że tak jest u kobiet z lękiem panicznym i chorobą afektywną dwubiegunową; ok. 80 proc. z nich doświadcza w tym czasie poprawy stanu psychicznego.
Ocenia się, iż 10-20 proc. ciężarnych kobiet cierpi z powodu depresji. Wykazano, iż większe nasilenie objawów depresji wiąże się też z większym prawdopodobieństwem wystąpienia stanów depresyjnych u dziecka w przyszłości. Trudności diagnostyczne spowodowane są podobieństwem objawów związanych z ciążą do somatycznych objawów depresji.
Na rozwój depresji bardziej narażone są kobiety z zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie, które zaszły w ciążę w trakcie epizodu depresji (leczonego lub nie), dla których jest to niechciana sytuacja. Również kobiety, które mają trudną sytuację osobistą lub społeczną, albo problemy zdrowotne związane z ciążą (np. cukrzyca ciężarnych), ale też ambiwalentne podejście do macierzyństwa. W przypadku niechcianej ciąży obawa przed presją społeczną, konsekwencjami w życiu zawodowym i możliwością nieporadzenia sobie po porodzie są głównym powodem stanów depresyjnych. W większości kobiety się adaptują i objawy depresji ustępują.
Przed rozpoczęciem leczenia trzeba rozważyć korzyści leczenia depresji wobec ryzyka dla płodu. Należy ściśle współpracować z pacjentką i jej partnerem na każdym etapie podejmowanych decyzji. Pod uwagę trzeba wziąć zarówno wywiad psychiatryczny, aktualny stan psychiczny, jak też inne czynniki, o których wspominano wcześniej. W przypadku depresji ciężkiej lub znacznie zaburzającej funkcjonowanie pacjentki leczenie farmakologiczne jest uzasadnione, natomiast w przypadku łagodnego nasilenia objawów bez wpływu na funkcjonowanie - lepiej jest wprowadzić oddziaływania psychoterapeutyczne i ocenić ich skuteczność.

Skutki nieleczenia depresji w ciąży

Do efektów braku leczenia należy zaliczyć:
- rozwój depresji poporodowej (u 10-20 proc. pacjentek),
- myśli i zachowania samobójcze,
- gorsze codzienne funkcjonowanie, zaburzenia snu i apetytu,
- możliwość nadużywania alkoholu, narkotyków, zwiększone palenie tytoniu,
- ekspozycję na dodatkowe leki,
- gorszą współpracę z położnikiem.
Wszystkie te czynniki mają negatywny wpływ na rozwój płodu. Dzieci matek z nieleczoną depresją w ciąży rodzą się przed terminem, mają niższą masę urodzeniową, mniejszy obwód główki, mniejszą punktację w skali Apgar, podwyższone stężenia kortyzolu i katecholamin, obniżone serotoniny i dopaminy. Noworodki częściej płaczą, są bardziej niespokojne.
Możliwy mechanizm tego niekorzystnego wpływu depresji to dysregulacja osi podwzgórze - przysadka - nadnercza (wpływ bezpośredni na płód), a także zaburzenia funkcji łożyska związane z podwyższonym poziomem kortyzolu i katecholamin w organizmie matki.
Wiele badań wskazuje także na odległe niekorzystne skutki dla dzieci depresyjnych matek. Są wśród nich zaburzone relacje matka - dziecko, dziecko - rodzeństwo, rozwijające się później problemy poznawcze, emocjonalne, zaburzenia zachowania i adaptacji u dziecka. Dla kobiet, które przerwały leczenie przeciwdepresyjne w czasie ciąży, ryzyko nawrotu depresji wynosi 75 proc., a 50 proc. z nich doświadcza bardziej nasilonych objawów depresyjnych w porównaniu z początkiem leczenia.

Ograniczona farmakoterapia

Leczenie depresji w czasie ciąży jest trudne ze względu na wyraźne ograniczenia stosowania farmakoterapii. Ocenia się, że nawet 35 proc. kobiet w ciąży przyjmuje, choćby okresowo jakieś leki psychotropowe (zwykle benzodiazepiny), jednak odbywa się to często „na własną rękę", bez zaleceń lekarskich lub wbrew nim.
Dostępne opcje terapeutyczne można podzielić na mniej inwazyjne dla płodu (np. psychoterapia, terapia światłem, elektrowstrząsy) lub niosące większe ryzyko (farmakoterapia) z powodu przenikania substancji przez łożysko do krwiobiegu płodu.
Z metod psychoterapeutycznych stosowanych w zaburzeniach o mniejszym nasileniu polecić można psychoterapię interpersonalną, poznawczo-behawioralną, krótkoterminową psychoterapię zorientowaną na wgląd, terapię grupową i wspierającą. W badaniach pilotażowych wykazano skuteczność fototerapii w depresji przedporodowej. Elektrowstrząsy, wbrew powszechnym wyobrażeniom, są bezpieczną i skuteczną metodą leczenia ostrych psychoz i stanów z nasilonym ryzykiem samobójczym.
Farmakoterapia niesie ze sobą wiele obaw związanych m.in. z wystąpieniem wad rozwojowych u płodu. Nie oszacowano dokładnej częstości ich występowania podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych. Uważa się, że 1-3 proc. wszystkich wad rozwojowych może wynikać ze stosowania leków, jednocześnie wpływ czynników genetycznych ocenia się na 20-25 proc., przyczyny idiopatyczne zaś na 65-70 proc. U kobiet cierpiących na depresję przypadki zajścia w ciążę są najczęściej nieplanowane i większość z nich przyjmuje antydepresanty, zanim zorientuje się, że jest w ciąży.
Z obserwacji noworodków eksponowanych na działanie leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI w czasie całej ciąży lub w trzecim trymestrze wynika, iż ok. 30 proc. prezentowało objawy noworodkowego zespołu abstynencyjnego w postaci drżenia, zaburzeń snu, sztywności mięśniowej i nasilonego płaczu. Żadne nie wymagało leczenia. Dlatego też rekomendowane jest po porodzie 48-godzinne monitorowanie takich noworodków.
Niewiele kontrolowanych badań klinicznych ocenia skuteczność i bezpieczeństwo antydepresantów stosowanych w czasie ciąży. Wszystkie leki psychotropowe przechodzą przez łożysko, nie pozostają więc bez wpływu na płód. Opierając się jednak na wynikach dostępnych badań, ogólne zalecenia prowadzenia terapii depresji w ciąży podkreślają wybór leków najlepiej przebadanych, stosowanie jednego preparatu zamiast kilku, częstsze monitorowanie poziomu leków trójcyklicznych i zwrócenie uwagi na możliwe obniżenie skuteczności leków z grupy SSRI w trzecim trymestrze ciąży. Jeśli zapłodnienie nastąpiło w trakcie kuracji, nie należy jej przerywać czy zmieniać leku.
Polecane leki przeciwdepresyjne (APA Expert Consensus Guidelines):
- SSRI (fluoksetyna, jeśli nie ma planów karmienia piersią - długi okres półtrwania substancji, sertralina - jeśli takie plany są),
- trójcykliczne (desipramina, nortryptylina - mniejsze działanie antycholinergiczne i mniejsza hipotensja),
- przy braku skuteczności SSRI - SNRI (wenlafaksyna).

Generalną zasadą powinno być takie leczenie kobiet w wieku rozrodczym, jakby były w ciąży, choć żadna podjęta decyzja nie jest pozbawiona ryzyka.