Dieta w prewencji cukrzycy

Jak wynika z badań klinicznych, stosowanie odpowiedniej diety obniża poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1C) o około 1 proc. w cukrzycy typu 1 oraz o 1-2 proc. w cukrzycy typu 2, zależnie od czasu trwania choroby. Metaanaliza badań osób nie chorujących na cukrzycę wykazała, że zmiany w sposobie odżywiania pozwalają na zmniejszenie stężenia LDL o 15-25 mg/dl. Dobrze udokumentowany jest również hipotensyjny wpływ modyfikacji diety. Sposób żywienia ma istotne znaczenie w zapobieganiu cukrzycy, czyli w prewencji pierwotnej, leczeniu już istniejącej cukrzycy, tj. w prewencji wtórnej, oraz trzeciorzędowej prewencji cukrzycy, polegającej na spowalnianiu rozwoju przewlekłych powikłań.

Stop nadwadze i otyłości

Eksperci ADA wskazują, że przyczyn obecnej epidemii cukrzycy należy szukać przede wszystkim w niekorzystnych zmianach stylu życia: przyjmowaniu zbyt dużej ilości energii i zmniejszonym jej wydatkowaniu, co sprzyja nadwadze i otyłości - silnym czynnikom ryzyka cukrzycy. Stopień zagrożenia cukrzycą można ocenić za pomocą prostych metod, takich jak obliczenie BMI oraz pomiar obwodu pasa. Ten ostatni pomiar informuje o ilości trzewnej tkanki tłuszczowej i ma silniejszy związek z ryzykiem cukrzycy od BMI. Zaleca się jednoczesną ocenę obydwu wartości.
Właściwe tempo utraty masy ciała to 0,5-1 kg na tydzień. W tym celu stosuje się diety zawierające o 400-1000 kcal mniej od zapotrzebowania. Diety ubogokaloryczne (? 800 kcal/dobę) prowadzą do znacznej utraty masy ciała w krótkim czasie i mogą być przejściowo stosowane w programie leczenia otyłości. Pomocne może być także stosowanie gotowych substytutów posiłków. Ich skuteczność jest oceniana w obecnie prowadzonym dużym programie klinicznym Look AHEAD (Action for Health In Diabetes).
Osoby otyłe oraz chorzy na cukrzycę mogą stosować leki ułatwiające utratę masy ciała. O ile ich przyjmowaniu towarzyszą modyfikacje stylu życia, można się spodziewać 5-10 proc. redukcji masy ciała. Przy BMI ? 35 kg/m2 należy wziąć pod uwagę chirurgię bariatryczną. W metaanalizie badań poświęconych chirurgii bariatrycznej wykazano, że u 77 proc. chorych na cukrzycę doszło po zabiegu do normalizacji poziomów glikemii bez konieczności stosowania leków, a poprawa wyrównania cukrzycy objęła 86 proc. chorych. Długoterminowy efekt chirurgicznego leczenia otyłości jest przedmiotem badań.
Wyniki dwóch dobrze zaprojektowanych badań - Finnish Diabetes Prevention Study oraz Diabetes Prevention Program - dostarczyły mocnych dowodów na zmniejszenie ryzyka cukrzycy typu 2 przez umiarkowaną redukcję masy ciała. W obydwu badaniach podstawowe znaczenie, obok modyfikacji diety, miała regularna aktywność fizyczna (150 min/tydzień). W badaniu DPP wykazano, że zmiany stylu życia, oprócz prewencji cukrzycy, korzystnie wpływają na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak dyslipidemia, nadciśnienie oraz wskaźniki zapalenia.
Kilka badań potwierdziło zmniejszenie ryzyka cukrzycy przy stosowaniu diet zawierających zwiększone ilości pełnych ziaren zbóż i błonnika. Pełne ziarna zbóż poprawiają wrażliwość na insulinę, niezależnie od masy ciała, a włóknik polepsza insulinowrażliwość oraz zwiększa wydzielanie insuliny. Pełne ziarna zbóż powinny stanowić połowę ziaren zbóż w diecie, a zalecana ilość włóknika, podobnie jak w populacji ogólnej, wynosi 14 g/1000 kcal.
Zależność między umiarkowaną konsumpcją alkoholu (15-45 g/dobę) a ryzykiem cukrzycy typu 2, choroby wieńcowej i udaru mózgu ma postać krzywej U lub J. Spożywanie alkoholu w ilości większej niż trzy drinki na dobę (> 45 g/dobę) może zwiększać ryzyko cukrzycy. Opublikowane w 2005 r. i przeznaczone dla Amerykanów zalecenia dopuszczają konsumpcję alkoholu w ilości nie większej niż jeden drink dziennie dla kobiet i dwa drinki dziennie dla mężczyzn. Chociaż niektóre mikroelementy mogą poprawiać metabolizm glukozy i insuliny, brakuje wystarczających dowodów na ich rolę w zapobieganiu cukrzycy.
W obecnych zaleceniach ADA nie wyodrębniono rekomendacji dla młodzieży zagrożonej cukrzycą typu 2. Eksperci wskazują jednak, że korzystne może być wdrażanie zaleceń przeznaczonych dla dorosłych, o ile zastosowane modyfikacje stylu życia nie mają niekorzystnego wpływu na rozwój.

Węglowodany i substancje słodzące

Podstawowym celem leczenia cukrzycy jest uzyskanie prawidłowych lub możliwie jak najbardziej do nich zbliżonych poziomów glikemii. Węglowodany zawarte w żywności są głównym determinantem poposiłkowych poziomów glikemii. Diety o małej zawartości węglowodanów wydają się najodpowiedniejsze dla zmniejszania postprandialnych zwyżek glikemii. Z drugiej strony żywność zawierająca węglowodany jest ważnym źródłem energii, włóknika, witamin i minerałów. Dlatego ADA nie rekomenduje diet o zawartości węglowodanów mniejszej niż 130 g/d.
Na zmiany stężeń glukozy po posiłku ma wpływ nie tylko ilość spożytych węglowodanów, ale także rodzaj pożywienia, typ cukrów prostych i skrobi oraz sposób przetwarzania żywności. Indeks glikemiczny umożliwia porównanie wpływu różnych produktów żywnościowych na poposiłkową glikemię. Owies, jęczmień, kasza, fasola, soczewica, rośliny strączkowe, pumpernikiel, jabłka, pomarańcze, mleko, jogurt i lody charakteryzują się niskim indeksem glikemicznym. Poposiłkową odpowiedź glikemiczną obniża włóknik, fruktoza i laktoza. Przeprowadzona ostatnio metaanaliza wykazała, że diety o niskim indeksie glikemicznym wiążą się z niższym o 0,4 proc. poziomem HbA1C w porównaniu z dietami o wysokim indeksie glikemicznym. W opinii ekspertów ADA, wpływ indeksu glikemicznego na poposiłkową glikemię jest niewielki, bo większość chorych stosuje diety o średnim indeksie glikemicznym.
W stanowisku Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego zwrócono uwagę na znaczenie dopasowania dawek insuliny lub leków pobudzających jej wydzielanie do zawartości węglowodanów w posiłkach, oszacowanej przez ważenie, za pomocą wymienników węglowodanowych lub empirycznie.
Wpływ sacharozy na glikemię poposiłkową jest podobny do wpływu skrobi spożytej w ilości o takiej równoważnej wartości energetycznej. Z tego względu spożycie sacharozy i zawierających ją produktów nie musi być ograniczane w obawie o hiperglikemię po posiłku. ADA zachęca jednak do zastępowania sacharozy innymi rodzajami węglowodanów oraz uwzględniania towarzyszących sacharozie składników odżywczych, np. tłuszczów. Takie postępowanie pozwoli uniknąć zbyt dużej kaloryczności diety.
Fruktoza stosowana w zastępstwie sacharozy lub skrobi korzystniej od nich wpływa na poposiłkową glikemię. Wadą stosowania fruktozy jest niepożądany wpływ na lipidy osocza. Nie znaczy to oczywiście, że chorzy na cukrzycę powinni unikać naturalnych źródeł fruktozy, takich jak owoce i warzywa.
Do niskokalorycznych substancji słodzących należą alkohole cukrowe takie jak np. ksylitol, sorbitol, mannitol i laktitol. Ich stosowanie wiąże się z niższym niż w przypadku sacharozy poposiłkowym wzrostem glikemii. Niepożądanym działaniem alkoholi cukrowych jest biegunka, na którą podatne są zwłaszcza dzieci. Zgodnie z zaleceniami Agencji ds. Żywności i Leków (FDA), stanowisko ADA wymienia pięć substancji słodzących, które mogą być bezpiecznie stosowane przez chorych na cukrzycę: acesulfam potasu, aspartam, neotam, sacharyna i sacharoza.

Tłuszcze i cholesterol jak w chorobie wieńcowej

Ryzyko sercowo-naczyniowe chorego na cukrzycę odpowiada ryzyku chorego bez cukrzycy z rozpoznaną chorobą wieńcową. Z tego powodu obecne stanowisko ADA zrównuje zalecenia dotyczące zawartości w diecie tłuszczów i cholesterolu u pacjentów z cukrzycą do zaleceń stosowanych w chorobie wieńcowej. Nasycone kwasy tłuszczowe, od których w głównej mierze zależy stężenie LDL, powinny dostarczać mniej niż 7 proc. energii, a zalecane dzienne spożycie cholesterolu to mniej niż 200 mg. Rekomenduje się możliwie jak najmniejsze spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych. W diecie chorego na cukrzycę powinny znaleźć się przynajmniej dwa dania z ryb w tygodniu (z wyjątkiem oferowanych na rynku smażonych filetów). Ryby dostarczają n-3 wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Suplementy długołańcuchowych n-3 wielonienasyconych kwasów tłuszczowych znajdują zastosowanie w leczeniu hipertriglicerydemii.
Sterole i stanole roślinne hamują wchłanianie cholesterolu dostarczanego w diecie i wchodzącego w skład żółci. Wykazano, że spożywanie około 2 g steroli i stanoli roślinnych dziennie obniża cholesterol całkowity i LDL w populacji ogólnej i u chorych na cukrzycę typu 2. Obecnie oferuje się szeroką gamę produktów żywnościowych zawierających sterole roślinne. Aby uniknąć przyrostu masy ciała, powinny one być wymiennikiem dla innych produktów.
Zalecane spożycie białka przez chorych na cukrzycę z prawidłową czynnością nerek jest takie samo jak w populacji ogólnej. Oznacza to, że białko powinno dostarczać 10-15 proc. dziennej podaży energii. Korzyści ze stosowania diety o zwiększonej zawartości białka (> 20 proc. energii) wykazano w kilku małych, krótkoterminowych badaniach. Stwierdzono, że dieta wysokobiałkowa zmniejszała glikemię i stężenie insuliny, a także zmniejszała apetyt i zwiększała uczucie sytości. Długoterminowe efekty diet wysokobiałkowych, ich wpływ na przyjmowanie energii, sytość, masę ciała jak również ocena gotowości do przestrzegania związanych z nimi zaleceń wymagają lepszego udokumentowania.
W kilku badaniach chorych na cukrzycę, u których pojawiła się mikroalbuminuria wykazano, że korzystny wpływ na wydalanie albumin z moczem oraz tempo spadku przesączania kłębuszkowego miało ograniczenie podaży białka do 0,8-1,0 g/kg m.c. dziennie. U chorych z jawnym białkomoczem ograniczenie białka ze wszystkich źródeł do 0,8 g/kg m.c. dziennie spowalniało upośledzenie funkcji nerek. Ograniczając ilość białka w diecie u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, należy zadbać o utrzymywanie dobrego ich odżywienia. Pochodzące z kilku badań dane o korzyściach związanych z zastępowaniem białka zwierzęcego roślinnym u chorych z mikroalbuminurią są nieprzekonujące.
Mimo że w licznych badaniach próbowano określić optymalne proporcje makroelementów w diecie cukrzycowej, istnienie ściśle określonej mieszaniny tych składników jest wątpliwe. Udział węglowodanów, białek i tłuszczów w żywieniu jest zindywidualizowany. Przy wyznaczaniu proporcji makroelementów należy uwzględnić kaloryczność poszczególnych składników diety oraz cele związane z masą ciała.

"Nie" dla rutynowego stosowania witamin

Nie ma przekonujących dowodów, że rutynowe stosowanie witamin przynosi korzyści chorym na cukrzycę, u których nie stwierdza się ich niedoboru. Podawanie multiwitamin jest natomiast postępowaniem właściwym w przypadku osób starszych, u których stosuje się dietę z ograniczeniem kalorii. Nie zaleca się suplementacji takich antyoksydantów, jak witamina C, E oraz karoten. Co więcej, nie ma uzasadnienia dla stosowania przeciwutleniaczy w zmniejszaniu ryzyka choroby wieńcowej.
Niedobór chromu, potasu, magnezu i prawdopodobnie także cynku może nasilać nietolerancję węglowodanów. Opublikowane pod koniec lat 90. XX wieku dwa randomizowane badania chińskie wykazały, że suplementacja chromu korzystnie wpływa na glikemię. Istotną wadą wspomnianych badań był brak określenia stężenia chromu na początku i końcu próby. Z uwagi na niejednoznaczne wnioski z innych badań z zastosowaniem chromu, obecnie nie zaleca się suplementacji tego pierwiastka u chorych na cukrzycę i otyłych. Nie ma również dowodów, że zioła są korzystne w leczeniu cukrzycy. Eksperci zwracają uwagę, że fabrycznie przygotowywane produkty ziołowe różnią się zawartością i aktywnością składników. Wskazuje się ponadto na możliwość wzajemnej interakcji ziół oraz ziół z lekami.
Stanowisko ADA dopuszcza konsumpcję alkoholu przez chorych na cukrzycę w ilości nie większej niż dwa drinki dla mężczyzn i jeden dla kobiet. Większe ilości alkoholu (trzy lub więcej drinków dziennie) powodują hiperglikemię. Osoby leczone insuliną lub lekami zwiększającymi jej sekrecję powinny spożywać alkohol z posiłkiem. Picie alkoholu wieczorem zwiększa ryzyko hipoglikemii nocnej i na czczo, szczególnie u chorych na cukrzycę typu 1. Abstynencję należy zalecić osobom nadużywającym alkoholu lub uzależnionym od niego, kobietom w ciąży oraz w przypadkach towarzyszącej choroby wątroby, zapalenia trzustki, zaawansowanej neuropatii lub ciężkiej hipertriglicerydemii.
U hospitalizowanych hiperglikemia jest markerem gorszych wyników leczenia i zwiększonej śmiertelności zarówno u chorych na cukrzycę, jak i pacjentów, u których dotychczas jej nie rozpoznano. Optymalizacja kontroli glikemii u tych chorych poprawia wyniki leczenia. Nie ma idealnego systemu planowania posiłków dla chorych hospitalizowanych. Wskazuje się na korzyści związane z serwowaniem posiłków, zawierających stałe ilości węglowodanów w kolejnych dniach.
Diety płynne, chirurgiczne, stosowane w chorobach katabolicznych oraz żywienie do- i pozajelitowe muszą być stosowane według specjalnych zaleceń. Chorym prowadzonym na dietach płynnych należy dostarczyć w ciągu doby około 200 g węglowodanów, podawanych w równych ilościach w czasie głównych posiłków i przekąsek. Zapotrzebowanie energetyczne większości chorych hospitalizowanych wynosi 25-35 kcal/kg na dobę. Po zabiegach chirurgicznych należy wznowić podawanie pokarmów stałych tak szybko jak to jest możliwe.
U chorych na cukrzycę przebywających w zakładach opieki długoterminowej częściej niż nadmierną masę ciała stwierdza się jej niedobór. Niedowaga wiąże się w tej populacji ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Doświadczenie wskazuje, że rezydenci domów opieki odżywiają się lepiej, gdy oferuje im się mało restrykcyjną dietę. Wskazuje się przy tym na brak przewagi specjalnych diet cukrzycowych nad zwyczajowo stosowanymi o stałej zawartości węglowodanów, podawanych w ustalonych porach. W tej grupie chorych zmiany w terapii farmakologicznej pozwalające poprawić kontrolę glikemii, lipidów i ciśnienia krwi sprawdzają się lepiej od nałożenia restrykcji dietetycznych, mogących prowadzić do niedożywienia.
opracował

Źródło: Diabetes Care, 2006, nr 9.

Najważniejsze modyfikacje żywienia w wybranych populacjach chorych na cukrzycę wg ADA 2006

Chorzy na cukrzycę typu 1

-Konieczność wprowadzenia insulinoterapii do modelu żywienia i aktywności fizycznej.

-Osoby używające szybko działających insulin lub leczone z zastosowaniem pompy insulinowej powinny dopasowywać dawki insuliny do zawartości węglowodanów w posiłkach i przekąskach.

-Chorzy stosujący stale dawki insuliny powinni w kolejnych dniach przyjmować stałe ilości węglowodanów o określonych porach.

-W przypadku planowanego wysiłku fizycznego konieczna jest modyfikacja dawek insuliny. W razie nieplanowanego wysiłku fizycznego, konieczne może być podanie dodatkowych porcji węglowodanów.

Chorzy na cukrzycę typu 2

-Chorych należy zachęcać do modyfikacji stylu życia, obejmujących zmniejszenie ilości przyjmowanej energii, zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych oraz izomerów trans kwasów tłuszczowych, cholesterolu i sodu, a także do zwiększenia aktywności fizycznej, co ma na celu poprawę kontroli glikemii, lipidów i ciśnienia tętniczego.

-Monitorowanie stężenia glukozy we krwi ma na celu sprawdzenie, czy wprowadzone modyfikacje diety pozwalają osiągnąć cele leczenia hipoglikemizującego oraz ma zastosowanie w przypadkach, gdy leczenie dietą jest uzupełnione farmakoterapią.

Ciężarne i matki karmiące

-Zaleca się przyjmowanie takiej ilości energii, która zapewnia odpowiedni przyrost masy ciała. Redukcja masy ciała nie jest zalecana, chociaż w przypadku otyłych można zaaprobować niewielkie ograniczenie podaży energii i węglowodanów.

-Należy unikać ketonemii związanej z ketoacidozą i głodem.

-Zalecenia żywieniowe dla kobiet z cukrzycą ciężarnych koncentrują się na zapewnieniu takiego wyboru posiłków, który zagwarantuje odpowiedni przyrost masy ciała, normoglikemię i będzie chronił przed ketozą.

-Ponieważ cukrzyca ciężarnych jest czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2, po porodzie zaleca się modyfikacje mające na celu utratę masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej.

Osoby starsze chore na cukrzycę

-Otyłe starsze osoby chore na cukrzycę mogą odnieść korzyści z niewielkiego zmniejszenia podaży energii i zwiększenia aktywności fizycznej. Należy zwrócić uwagę, że zapotrzebowanie energetyczne może być mniejsze niż u osób młodszych ważących tyle samo.

-Codzienna suplementacja multiwitamin może być zasadna, szczególnie u osób, u których zmniejszono podaż energii.

Źródło: Diabetes Care, September 2006.

Dieta szyta na miarę
Komentuje lek. Sławomir Badurek, specjalista chorób wewnętrznych, diabetolog z Oddziału Chorób Wewnętrznych Centrum Diabetologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu:

Jesteśmy przyzwyczajeni do pojęcia "dieta cukrzycowa". Lekarze, pielęgniarki, a za nimi diabetycy i ich rodziny kojarzą ten rodzaj diety z koniecznością rezygnacji ze wszystkiego co słodkie, a przynajmniej ze słodzenia herbaty i kawy. Tym samym tkwimy w błędzie po same uszy. Nic takiego jak uniwersalna dieta cukrzycowa nie istnieje. Są tylko zalecenia, które mają pomóc w zaprojektowaniu modelu żywienia dopasowanego do indywidualnych potrzeb, ale i chęci zmian.
Autorzy najnowszych rekomendacji ADA na temat żywienia w cukrzycy podkreślają, że nie należy pozbawiać chorych przyjemności jedzenia przez dokonywanie jedynie takich ograniczeń w wyborze produktów żywnościowych, które mają poparcie naukowe. Wbrew powszechnym, także wśród lekarzy opiniom, sacharoza nie jest dla chorych na cukrzycę zakazana. Są mocne dowody naukowe, że spożywanie sacharozy powoduje porównywalny wzrost glikemii - tak jak spożywanie skrobi o równoważnej wartości energetycznej. Węglowodany są zresztą nadal rekomendowane jako główne źródło energii w diecie chorego na cukrzycę. Nie zapalono zielonego światła dla diet, w których zwiększono udział tłuszczów i białek kosztem węglowodanów. Diet o niskiej zawartości węglowodanów nie należy polecać nie tylko chorym na cukrzycę, ale i otyłym bez cukrzycy. Wprawdzie krótkoterminowy efekt odchudzający diet niskowęglowodanowych był w niektórych badaniach lepszy od uzyskanego przy stosowaniu diety o niskiej zawartości tłuszczu, ale są dowody, że jest to przewaga przejściowa.
Nie ma uzasadnienia rutynowe zalecanie diabetykom suplementacji witamin, antyoksydantów i mikroelementów. Aczkolwiek za sprawą mediów, chorzy na cukrzycę z większą rezerwą sięgają po witaminy, jednak rosnącym zainteresowaniem cieszą się chrom i zioła. ADA z rezerwą wypowiada się na temat korzyści związanych z przyjmowaniem chromu i nie rekomenduje rutynowego stosowania tego pierwiastka. Zwrócono uwagę na nie zawsze przewidywalny efekt działania ziół, związany z różną zawartością substancji aktywnych w poszczególnych składnikach. Za istotne uznano też interakcje z udziałem ziół. Ta ostatnia możliwość jest zbyt rzadko brana pod uwagę przez lekarzy.
Dużo miejsca w omawianych rekomendacjach poświęcono problemowi nadwagi i otyłości. Zaakcentowano rolę regularnej aktywności fizycznej. Ruch w istotny sposób wspomaga dietę w odchudzaniu, przynosząc korzyści niezależne od utraty masy ciała. Osobom zagrożonym cukrzycą oraz chorym zaleca się przynajmniej 150 minut aktywności fizycznej tygodniowo. Programy zmian stylu życia, obejmujące edukację, redukcję tłuszczów w diecie (do około 30 proc. kalorii) i aktywność fizyczną, przy założeniu regularnego uczestnictwa, zapewniają redukcję masy ciała o 5-7 proc. Eksperci ADA zwracają uwagę, że korzystne rezultaty programów modyfikujących styl życia, udokumentowane w dobrze zaprojektowanych badaniach klinicznych, trudno przełożyć na język praktyki klinicznej. W Polsce problem jest jeszcze poważniejszy niż na Zachodzie, bo dostępność do obiektów sportowych pozostawia wiele do życzenia nawet w wielkich miastach. W praktyce bardzo często pacjentom można zaproponować jedynie spacer lub jazdę na rowerze. A i o tym nie zawsze pamięta się podczas edukacji.