Przemoc w domu

Najbardziej narażone na ten typ urazu są dzieci do 6 miesiąca życia: ich zmęczeni opiekunowie często tracą opanowanie, małym dzieckiem jest łatwiej trząść, a wskutek braku kontroli nad mięśniami szyi dziecko doznaje urazu mózgu nawet przy lekkim potrząsaniu. Należy jednak pamiętać, że iTBI może dotyczyć również starszych dzieci. Tak więc każdy pediatra w szpitalnej izbie przyjęć, jak i wielu lekarzy pierwszego kontaktu, spotka się z niejednym przypadkiem iTBI. Z tego powodu umiejętność rozpoznania takiego urazu i odróżnienia go od typowego wypadkowego urazu mózgu, jak również umiejętność odpowiedniego poprowadzenia diagnostyki, jest kluczowa.

Problem wiarygodności zeznań opiekunów

Opiekunowie większości dzieci z iTBI albo twierdzą, że dziecko nie doznało żadnego urazu, albo udzielają pobieżnych informacji i często zmieniają zdanie. "Klasyczne" wywiady są następujące: "taki obudził się z drzemki", "mógł wczoraj spaść z kanapy", "brat uderzył go w głowę zabawką". Czasami sprawca może ujawnić część prawdy: stwierdzi, że dziecko "upadło na stolik", podczas gdy było na stolik popchnięte lub rzucone. Dla odkrycia prawdy absolutnie niezbędne jest uzyskanie kompletnego wywiadu, łącznie z opisem pozycji dziecka przed i po "wypadku", zanim opiekunowie dowiedzą się, jakie są rzeczywiste skutki urazu.
Charakterystyczne jest, że po zapoznaniu się z wynikami badań opiekunowie często "odzyskują pamięć" i opisują wypadek, o którym wcześniej "zapomnieli". W takiej sytuacji lekarz powinien być świadom, że typowe wypadki doznane w domu - upadki na równej powierzchni lub upadki ze schodów - w przeciwieństwie do iTBI, rzadko są przyczyną ciężkiego urazu mózgu.
Rozbieżność pomiędzy wywiadem udzielonym przez opiekunów i rzeczywistymi skutkami urazu powinna budzić czujność lekarza. Sprawę komplikuje fakt, że iTBI może powodować wystąpienie różnych, często nietypowych objawów. Stosunkowo rzadko będzie to brak oddechu, brak reakcji na bodźce, drgawki, niewydolność krążeniowo-oddechowa - takie objawy pojawią się jedynie u dzieci z bardzo ciężkim urazem mózgu. Znacznie częściej objawy będą mniej specyficzne: dziecko może być pobudzone, wymiotujące, odmawiające przyjmowania pokarmu, podsypiające, nierzadko stwierdza się prawidłowy stan neurologiczny.

Czujność lekarza

Ponad połowa dzieci z iTBI nie ma żadnych objawów urazu na skórze, niektóre mogą mieć jedynie zasinienie lub otarcie naskórka na głowie lub na twarzy. Z tego powodu iTBI bardzo często pozostaje nierozpoznane lub jest omyłkowo rozpoznawane jako zapalenie ucha, refluks żołądkowo-jelitowy, infekcja wirusowa itd. Dlatego, oprócz wywiadu medycznego, kluczowe jest wykonanie badania powierzchni całej skóry, z uwzględnieniem okolicy genitaliów, uszu i wnętrza jamy ustnej oraz wykonanie badań obrazowych.
Tomografia komputerowa pozwala na szybkie wykrycie ostrego krwawienia podtwardówkowego i podnaczyniówkowego oraz złamań kości czaszki. Krwiaki podtwardówkowe w iTBI są zwykle cienkie i występują pomiędzy półkulami mózgu lub/i ponad płatami czołowymi. W 30-50 proc. iTBI stwierdza się podostre lub przewlekłe krwawienie podtwardówkowe. Złamania kości czaszki mają zwykle charakter liniowy (konieczne potwierdzenie w badaniu RTG). Rezonans magnetyczny pozwala na wykrycie uszkodzenia tkanki mózgowej.
Równie ważne jest badanie dna oka. W 60-95 proc. przypadków iTBI stwierdza się krwawienie do siatkówki. Ogniska krwawienia są zwykle liczne i występują również na obwodzie oka. W oku często stwierdza się także rozwarstwienie siatkówki, uszkodzenie plamki i krwawienie do szklistki.
Kolejnymi badaniami, które muszą być wykonane, jest rentgen klatki piersiowej (iTBI bardzo często towarzyszą złamania żeber) i nasad kości długich oraz badania biochemiczne, które mogą wskazywać na uszkodzenia narządów miąższowych (koagulogram, aminotransferazy, lipaza, amylaza, kinaza kreatynowa, morfologia krwi, elektrolity, kreatynina, badanie ogólne moczu itd.). Dopiero po tak szczegółowych badaniach można potwierdzić lub wykluczyć iTBI oraz oszacować ciężkość doznanych urazów.

Źródło: Clin. Ped. Emerg. Med. 2006, 7: 138-142.