Dieta w przewlekłej chorobie nerek to element leczenia

Jaki jest cel leczenia dietetycznego w PChN?

Podstawowym celem powinno być zapobieganie rozwojowi choroby, a po postawieniu diagnozy — spowolnienie jej postępu i ograniczenie niekorzystnych objawów związanych z jej naturalnym przebiegiem. Przypomnę, że PChN jest chorobą cywilizacyjną, stąd tak ważna jest jej profilaktyka, w którą wpisuje się zdrowy sposób odżywiania. W późniejszych stadiach choroby stosowanie się do zaleceń dietetycznych sprawia, że pacjent może czuć się lepiej, zachować dobrą kondycję oraz mieć niższe parametry świadczące o kumulacji w organizmie toksyn mocznicowych. Zapobiega to również osłabieniu, powstawaniu niedoborów wielu witamin, mikroelementów czy innych składników odżywczych.

Warto zaznaczyć, że problemy, z jakimi zmaga się ta grupa pacjentów, a które mogą być modyfikowane przez dietę, to: hiperfosfatemia (zbyt duże stężenie fosforanów we krwi, powyżej 1,6 mmol/l), hiperkaliemia (zbyt duże stężenie potasu we krwi, powyżej 5,5 mmol/l) oraz hiperazotemia, czyli wysoki poziom mocznika i kreatyniny we krwi.

Czy żywienie powinno zmieniać się na różnych etapach rozwoju PChN?

Tak, wymaga ono nawet kilkukrotnej modyfikacji. Profilaktyka, której wciąż poświęca się zbyt mało miejsca i nakładów w polskim systemie opieki zdrowotnej, polega głównie na korekcji błędów żywieniowych, zachęcaniu osób będących w grupie ryzyka (chorują np. na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, otyłość, genetyczne choroby nerek) do zdrowego stylu życia, w tym zdrowego sposobu odżywiania się. Główne zalecenia dotyczą odpowiedniego spożycia soli kuchennej, białka oraz energetycznego zbilansowania posiłków.

Z aktualnych wytycznych światowej organizacji zajmującej się chorobami nerek National Kidney Foundation (NKF) z 2020 r. wynika, że o ile podaż białka w populacji zdrowej powinna wynosić średnio 0,9 g na kilogram masy ciała, to u osób od trzeciego stadium PChN — bez względu na jej przyczynę, z wyłączeniem cukrzycy — korzystne może być spożycie mniejszej ilości białka (w granicach 0,8-0,6 g/kg/d) lub zastosowanie specjalistycznej diety niskobiałkowej (<0.6g/kg/d) wraz z analogami aminokwasów w postaci tabletek, które są przepisywane na receptę. W Polsce istnieje możliwość zakwalifikowania pacjenta w 4 i 5 stadium PChN do programu „Choroby nerek”, który obejmuje zastosowanie diety o ograniczonej zawartości białka oraz ketoaminokwasów. U osób z cukrzycą i PChN i nie zaleca się ograniczania spożycia białka do wartości poniżej 0,6 g na kilogram masy ciała. W tej grupie najważniejszym celem jest utrzymanie prawidłowej glikemii.

Na kolejnych etapach choroby, gdy pacjent wymaga leczenia nerkozastępczego, dieta również powinna ulec zmianie. Zalecenia mówią o zwiększeniu podaży białka i na ogół nieco wyższej kaloryczności posiłków. Jest to związane z nasileniem katabolizmu w okresie dializoterapii. Korekcie powinna zostać poddana także zawartość potasu i fosforu, ponieważ zapotrzebowanie na te składniki może się zmieniać, oraz witamin w żywności, które są tracone w procesie leczenia nerkozastępczego za pomocą dializy.

Natomiast po przeszczepie nerki problemy zdrowotne mogą wiązać się ze stosowaniem leczenia immunosupresyjnego i pojawiającą się tendencją do nadwagi czy nawet otyłości. Z tego względu ta grupa pacjentów powinna podlegać reedukacji dietetycznej w celu zapobiegania otyłości i jej powikłań.

Wspomniała pani o nadwadze i otyłości u pacjentów po przeszczepieniu nerki, jednak to niedożywienie jest problemem, który dotyczy co piątego pacjenta z PChN. Dlaczego?

Wynika to z przebiegu choroby. Dotyka ona cały organizm, a jednym z jej pierwszych objawów jest niedokrwistość, która wiąże się m.in. z brakiem apetytu. Dodatkowo procesy pojawiające się w przebiegu uszkodzenia nerek: wzrost stężenia mocznika, kreatyniny oraz innych toksyn mocznicowych, wpływają na zwiększenie katabolizmu, czyli przewagi procesów rozpadu nad syntezą. Procesy metaboliczne związane z samą chorobą, do której czasami dołączają inne jednostki chorobowe, np. o charakterze zapalnym, sprawiają, że w rezultacie pacjent traci masę mięśniową i chudnie. Niedożywienie w PChN jest uwarunkowane wieloma czynnikami, nie tylko brakiem przyjmowania pokarmu czy głodowaniem. W języku angielskim stosuje się określenie protein energy wasting, które lepiej opisuje problem obserwowany u pacjentów. Jednocześnie należy zaznaczyć, że populacja osób z chorobami nerek się starzeje, a im wyższy wiek, tym większe ryzyko rozwoju niedożywienia. W najstarszej grupie może ono obejmować nawet ponad 30 proc. pacjentów.

Jaka powinna być wartość energetyczna diety niedożywionych pacjentów z PChN?

Zalecenia wskazują, że pacjent niedożywiony powinien przyjmować 25-35 kcal oraz do 1,5 g białka na kilogram należnej masy ciała na dobę, jednak kaloryczność diety powinna być dobierana indywidualnie, w zależności od: etapu choroby nerek, wieku, aktywności fizycznej i zaawansowania niedożywienia. W praktyce ważne jest, aby stopniowo zwiększać podaż składników pokarmowych. Na ogół pacjenci z zaawansowaną chorobą nerek, mający cechy niedożywienia, jedzą niewiele, a więc poniżej zaleceń, nawet tych dla populacji ogólnej. Pierwszy krok to korekta diety pacjenta w kierunku normalizacji kaloryczności posiłków, a następnie stopniowo zwiększanie podaży białka i kalorii, aż do wartości docelowej.

Wróćmy jeszcze do otyłości, z którą również zmaga się wiele osób cierpiących na choroby przewlekłe, w tym PChN. Jednocześnie jest ona czynnikiem ryzyka progresji chorób nerek. Jakie są zalecenia dotyczące wartości energetycznej diety dla tej grupy pacjentów?

Zarówno w profilaktyce PChN, jak i na każdym etapie choroby, w razie potrzeby warto rozważyć zastosowanie diety redukcyjnej czy też innych metod redukcji masy ciała. W zaawansowanej PChN konieczna jest ścisła kontrola nie tylko utraty masy ciała, ale jednocześnie monitorowanie zawartości masy mięśniowej, dlatego niewskazane jest stosowanie drastycznych diet, zwłaszcza bez konsultacji z lekarzem czy dietetykiem, ponieważ może dojść np. do pogłębienia procesów katabolicznych czy niebezpiecznego wzrostu stężenia potasu we krwi.

Jakie są najczęstsze błędy dietetyczne popełniane przez pacjentów z PChN?

Najczęściej mylone są zalecenia dotyczące spożycia białka. Obserwuje się za duże spożycie w okresie leczenia zachowawczego, a zbyt małe w okresie dializoterapii. Osoba dializowana powinna spożywać produkty ze wszystkich grup, czyli węglowodany złożone, w tym: warzywa, owoce, białko (roślinne i zwierzęce), oleje roślinne, a unikać produktów przetworzonych, które zawierają duże ilości sodu, potasu i fosforanów. Do jadłospisu osób dializowanych można włączyć dodatkową porcję białka.

Z kolei pacjent niedializowany w trakcie leczenia tzw. zachowawczego powinien iść raczej w kierunku diet wegetariańskich i jarskich, a więc tych z przewagą białka roślinnego, z dużą ilością warzyw, a nieco mniejszą owoców, które są źródłem cukrów prostych. Powinien przy tym ograniczyć produkty mięsne, zwłaszcza czerwone mięso.

A czy sposób przygotowywania posiłków ma znaczenie?

Tak, może to mieć znaczenie w przypadku podważonego stężenia potasu i/lub fosforu, szczególnie u osób dializowanych, które namawiamy, by namaczały czy rozdrabniały produkty takie jak warzywa czy owoce. W ich diecie powinno być też ok. 50 proc. składników poddanych obróbce, najlepiej gotowanych na parze czy w wodzie, w stosunku do tych surowych. Moczenie, podwójne gotowanie czy tez rozdrabnianie to metody, które zmniejszają zwartość potasu i fosforanów w produktach spożywczych.

Czy osoba z przewlekłą chorobą nerek może od czasu do czasu pozwolić sobie na przysłowiową lampkę wina?

Jako lekarze nigdy nie zalecamy stosowania jakichkolwiek używek. W przypadku pacjentów z PChN dodatkowym przeciwwskazaniem są możliwe interakcje, jakie mogą zachodzić pomiędzy alkoholem a przyjmowanymi lekami w przebiegu m.in.: nadciśnienia tętniczego, anemii, zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej czy stosowania preparatów immunosupresyjnych. Sporadycznie jednak z wyjątkowej okazji czy świąt lampka wina jest dopuszczalna i nie powinna zaszkodzić.

Czy pacjenci z PChN powinni suplementować jakieś witaminy czy mikroelementy?

Zgodnie z oficjalnymi zaleceniami towarzystw nefrologicznych i dietetycznych, osoby dializowane powinny suplementować witaminy z grupy B, ponieważ w tym zakresie często mają niedobory. Są to witaminy rozpuszczalne w wodzie, które trudno przedawkować, a jednocześnie są tracone np. podczas dializ. Również gotowanie oraz inne rodzaje obróbki termicznej produktów spożywczych zubaża posiłki o witaminy rozpuszczalne w wodzie, w tym o kwas foliowy. Wytyczne mówią o przyjmowaniu 1 mg kwasu foliowego na dobę, ale ponieważ w Polsce jest on dostępny w dawce 5 mg, więc zalecamy przyjmowanie go 3 razy w tygodniu.

Dodatkowo światowe zalecenia nefrologiczne mówią, aby witaminę D stosować dla dorosłych pacjentów wg wytycznych dla populacji ogólnej, czyli ok. 2000 j.m./dzień. W przypadku niedoborów potwierdzonych badaniami laboratoryjnymi lekarz może zalecić przyjmowanie wyższych dawek witaminy D lub przepisać aktywną postać tej witaminy. To samo dotyczy żelaza. Ponadto na ogół w 3 czy 4 stadium PChN konieczne jest dołączenie suplementacji preparatami wapnia.

Ostrożnie należy przy tym stosować suplementację multiwitaminową, zwłaszcza takimi preparatami, które zawierają witaminę A, ponieważ może dojść do akumulacji tej witaminy w organizmie i wystąpienia niekorzystnych objawów.

PRZECZYTA TAKŻE: Prof. Mastalerz-Migas: zachęcamy lekarzy POZ do poszukiwania pacjentów z przewlekłą chorobą nerek