Dlaczego tak trudno leczyć nadciśnienie tętnicze u osób starszych

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami hipertensjologów, u chorego w podeszłym wieku (70-80 lat) można dążyć do normalizacji ciśnienia poniżej 140/90 mm Hg, jeżeli ogólny stan zdrowia pacjenta jest zadowalający, tzn. nie ma on demencji, jest w miarę sprawny fizycznie, a także rokuje przeżycie ok. 10 lat. W przypadku osób po 80. roku życia cierpiących na wiele schorzeń, ale będących w ogólnie dobrym stanie zdrowia, ciśnienie skurczowe należy obniżać do wartości ok. 150-140 mm Hg. Celem leczenia nadciśnienia tętniczego u osób starszych powinno być uzyskanie wartości najniższych, dobrze tolerowanych.

Wyłączeni z badań klinicznych

„Patrząc na wytyczne europejskie, można powiedzieć, że stały się one ostrożniejsze w rekomendacjach terapeutycznych. Ponieważ osoby starsze różnią się od osób w wieku średnim, cele terapeutyczne w przypadku seniorów są inne. To często pacjenci z wieloma schorzeniami, ze znacznym stopniem niesprawności i dlatego należy myśleć przede wszystkim o zagrożeniach związanych ze zbyt niskim ciśnieniem. W związku z tym dawki zlecanych im leków muszą być mniejsze, reakcję na nie należy oceniać podczas każdej wizyty (próba ortostatyczna), a intensyfikacja leczenia powinna być wolniejsza” — mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki, kierownik Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie i Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.
Z wyjątkiem projektu HYVET nie ma żadnych badań dotyczących nadciśnienia tętniczego z udziałem pacjentów najstarszych, czyli ponad 80-letnich. Co więcej, nawet w młodszych grupach populacja objęta badaniami była bardzo rygorystycznie wyselekcjonowana.

„W mojej ocenie, w sposób nieuprawniony rozszerzamy wytyczne leczenia na wszystkich chorych na podstawie badań, w których uczestniczyli ci najsprawniejsi, najzdrowsi, chcący i potrafiący współpracować z lekarzem pacjenci. Musimy się wtedy liczyć z wystąpieniem powikłań — ocenia prof. Grodzicki. — W populacji osób starszych w Polsce ok. 40 proc. wykazuje zaburzenia poznawcze. W grupie najstarszych niewielkie upośledzenie pamięci ma 30 proc., mniej więcej taki sam odsetek wykazuje cechy otępienia. Ci pacjenci nie mogli zostać włączeni do prospektywnych badań interwencyjnych. Podobne zastrzeżenie dotyczy niesprawności osób w podeszłym wieku, ponieważ aby chorzy mogli uczestniczyć w badaniach, niezbędna była sprawność zarówno w zakresie podstawowych, jak i złożonych czynności dnia codziennego. Ponad 1/3 starszych osób w Polsce wykazuje obecność wspomnianych ograniczeń”.

Trudne zalecenia nie będą wypełniane

Dla starszych pacjentów charakterystyczna jest wielochorobowość. Co najmniej 40 proc. z nich ma cztery-pięć i więcej schorzeń. Średnia liczba zażywanych w Polsce leków to pięć-sześć przez mieszkańców miast (na wsiach nieco mniej), ale są chorzy, którzy przyjmują 10-15 leków dziennie. „To m.in. efekt tego, że my, lekarze, staramy się przestrzegać wszystkich wytycznych, które się pojawiają. Leczymy poszczególne choroby, a nie konkretnego chorego. Bardzo często zapominamy, że pacjent w zaawansowanym wieku, z licznymi schorzeniami, zażywający 15 leków, nigdy nie mógłby być uczestnikiem badań klinicznych, na których opierają się wytyczne” — dodaje prof. Grodzicki.

Warto pamiętać o trudnościach, jakie mają starsze osoby z samoobsługą. „Lubimy dawać pacjentom zalecenia. Zastanówmy się jednak wcześniej, jak wielu z nich nie potrafi skorzystać z telefonu, ilu nie daje rady samodzielnie zrobić zakupów, przygotować sobie jedzenia. To jest mniej więcej 1/3 starszych Polaków. Tak więc oczekiwanie, że ci chorzy będą wypełniać nasze trudne zalecenia, jest mrzonką” — uważa profesor.

„Frailty syndrome” czynnikiem prognostycznym

„Lubimy zlecać leki na noc, aby uchronić pacjenta przed porannymi zwyżkami ciśnienia. Zapominamy jednak, że lek podany wieczorem może pogłębiać fizjologiczny spadek ciśnienia w godzinach nocnych i powodować niedokrwienie w obrębie OUN. Jeżeli pacjent ma lat 50, to prawdopodobnie nie wyrządzi to istotnych szkód, ale u 80-latków szkody w mózgu w postaci cichych udarów znacznie przyspieszą pojawienie się demencji” — mówi prof. Grodzicki.
Analiza badania INVEST wykazała związek między nadmiernym spadkiem ciśnienia (zarówno rozkurczowego, jak i skurczowego) a rosnącą liczbą powikłań, szczególnie u chorych powyżej 80. r.ż. Te powikłania to nie tylko hipoperfuzja narządowa, ale także większe ryzyko upadków. „Kto częściej upada: czy ci, którzy mają ciśnienie skurczowe 150-160 mm Hg, czy osoby z ciśnieniem ok. 120-130 mm Hg? Wiele obserwacji wskazuje, że częstość upadków jest największa w grupie osób o najniższych wartościach ciśnienia” — komentuje prof. Grodzicki.
Ostatnio coraz częściej zwraca się uwagę na potrzebę oceny zespołu słabości/kruchości (ang. frailty syndrome) jako czynnika prognostycznego u pacjentów geriatrycznych. Aby potwierdzić zespół słabości, u pacjenta muszą wystąpić trzy z następujących nieprawidłowości: mimowolny ubytek masy ciała, spowolnienie ruchowe, niski poziom aktywności fizycznej, uczucie wyczerpania, słaba siła mięśniowa mierzona siłą uścisku, pogorszenie funkcji poznawczych.
„Udowodniono, że dla chorych, którzy wolno chodzą, są osłabieni, bardzo niskie wartości ciśnienia są często groźniejsze. Czują się oni lepiej i lepiej rokują, jeżeli mają nieco wyższe ciśnienie. O ile u starszych sprawnych osób istnieje zależność między wysokim ciśnieniem a śmiertelnością, to u osób najsłabszych tej zależności nie ma. Co więcej, u niesprawnych ta zależność bywa odwrotna — podwyższone ciśnienie jest związane z niższą śmiertelnością. Podkreślam — dotyczy to tylko najsłabszych chorych” — zaznacza prof. Grodzicki.

Zalecane są diuretyki i antagoniści wapnia

Większość osób w wieku starszym ma izolowane nadciśnienie skurczowe. Dla nich zalecane są diuretyki w małej dawce i antagoniści wapnia, najlepiej dihydropirydynowe długo działające.

Diuretyki tiazydopodobne i tiazydowe stanowią bardzo istotny element w terapii nadciśnienia tętniczego w wieku podeszłym. W wielu badaniach wykazano ich skuteczność i bezpieczeństwo, szczególnie jeśli są stosowane w niewielkich dawkach. Nie można jednak zapominać o kontroli stężenia elektrolitów we krwi (sodu i potasu) oraz wydolności nerek. Wspomniane leki są często rekomendowane w terapii skojarzonej i są szczególnie skuteczne w połączeniu z inhibitorami ACE lub blokerami kanałów wapniowych.

W profilaktyce udarów blokery kanału wapniowego są lepsze w porównaniu z innymi klasami leków, beta-adrenolotyki są wyraźnie gorsze.