Każda niewłaściwie leczona choroba serca prowadzi do jego niewydolności

Ilu Polaków choruje na niewydolność serca? Czy istnieje rejestr tych pacjentów?

Nie mamy krajowego rejestru chorych z niewydolnością serca i z tego powodu nie można dokładnie ocenić skali problemu. Szacuje się, że na niewydolność serca choruje ok. miliona Polaków, a 60 tys. umiera każdego roku.Mamy natomiast dane z NFZ dotyczące hospitalizacji. W 2012 r. niewydolność serca stanowiła najczęstszą przyczynę pobytu Polaków w szpitalu. Z raportu Uczelni Łazarskiego wynika, że w 2012 r. było prawie 190 tys. hospitalizacji z powodu niewydolności serca, które pochłonęły aż 94 proc. wszystkich nakładów na leczenie pacjentów z tą chorobą.

Mówi się, że epidemia niewydolności serca to — paradoksalnie — efekt sukcesu kardiologów inwazyjnych, którzy bardzo skutecznie ratują chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW). Nie można też zapominać o starzeniu się populacji. Czy są jeszcze inne czynniki etiologiczne?

Oczywiście efekty pracy kardiologów inwazyjnych mają tu znaczenie, ponieważ pacjenci z OZW są bardzo skutecznie ratowani, żyją dłużej, ale w miarę upływu lat rozwijają się u nich objawy niewydolności serca, jeśli po incydencie wieńcowym nie stosują odpowiedniej terapii. Jednak na wystąpienie epidemii niewydolności serca złożyło się również kilka innych elementów. Generalnie społeczeństwo się starzeje, a biorąc pod uwagę, że niewydolność serca jest chorobą osób w podeszłym wieku — dotyczy aż 10 proc. populacji powyżej 75. roku życia — wzrasta także ryzyko zachorowania.Nie do końca też zdajemy sobie sprawę, że każda jednostka chorobowa dotycząca serca, jeśli nie jest właściwie leczona, może prowadzić do jego niewydolności. Taką niezwykle rozpowszechnioną w naszym społeczeństwie jednostką chorobową jest nadciśnienie tętnicze, które łącznie z chorobą wieńcową stanowi 2/3 przyczyn rozwinięcia się niewydolności serca. Zapobieganie rozwojowi nadciśnienia tętniczego oraz właściwe jego leczenie od momentu rozpoznania może w bardzo istotny sposób przełożyć się na spadek liczby nowych zachorowań na NS. W ostatnich latach wykazano, że cukrzyca, podobnie jak otyłość, jest również tą chorobą, która przyczynia się do rozwoju niewydolności serca (zwłaszcza do niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową). Na szczęście, wady serca są w Polsce skutecznie korygowane i stosunkowo rzadko prowadzą do rozwoju jego niewydolności.

Dlaczego niewydolność serca jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji w Polsce. Czy nie umiemy jej leczyć?

Przyczyna częstych hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS jest bardziej złożona. Nie mamy dobrze zorganizowanej ambulatoryjnej opieki nad pacjentami z NS z zachowaną ciągłością strategii postępowania, ustalonej w czasie hospitalizacji, oraz z regularną kontrolą stanu klinicznego po jej zakończeniu. Opieka nad nimi powinna mieć charakter kompleksowy oraz interdyscyplinarny. Potrzebne są zespoły terapeutyczne zajmujące się leczeniem pacjentów z NS. W skład takiego zespołu, oprócz kardiologia, wchodziłby internista, lekarz pierwszego kontaktu, fizjoterapeuta, farmakolog kliniczny, a także pielęgniarka, która powinna mieć najbliższy kontakt z chorym po wypisie ze szpitala. Równie ważna jest edukacja pacjentów, pozwalająca na prawidłową samokontrolę stanu zdrowia, oraz szerokie wprowadzenie monitorowania stanu chorych za pomocą urządzeń telemetrycznych.Powodem częstych rehospitalizacji z powodu zaostrzenia NS nie jest brak umiejętności leczenia tego schorzenia. Problem ten ma charakter złożony. Przede wszystkim pacjenci z niewydolnością serca zbyt późno zgłaszają się na kontrolną wizytę poszpitalną. Zgodnie z europejskimi i amerykańskimi wytycznymi postępowania w ostrej niewydolności serca, które zostały opublikowane w 2015 r., termin wizyty kontrolnej określony został na 7. do 14. dnia po wypisaniu ze szpitala. Wizyta ta powinna być przeprowadzona przez kardiologa, który sprawdzając aktualny stan pacjenta weryfikuje poprawność stosowanej terapii oraz przedstawia możliwe opcje jej modyfikacji w zależności od mogącej wystąpić zmiany stanu klinicznego. Opcje te przekazuje w informacji dla lekarza rodzinnego. Następnie kontrolę przejmuje lekarz rodzinny, który w miarę potrzeby konsultuje się ze specjalistą. Dużą rolę w monitorowaniu stanu pacjenta powinna odgrywać przeszkolona pielęgniarka. Chodzi o to, żeby odpowiednio wcześnie modyfikować i optymalizować leczenie farmakologiczne. U chorego z zaostrzeniem niewydolności serca, przebywającego w szpitalu niemożliwe jest zastosowanie wszystkich potrzebnych leków w optymalnych dawkach. Niewydolne serce jest sercem wrażliwym. W związku z tym trzeba stosować małe dawki leków i stopniowo je zwiększać. W szpitalu chorzy z reguły przez kilka dni otrzymują leki dożylnie, później zazwyczaj przez dwa-trzy dni leki doustne, ale są to początkowe dawki terapeutyczne. Ambulatoryjnie należy je zwiększać do dawek docelowych lub maksymalnie tolerowanych przez chorego. Takich dawek, które są skuteczne i co do których w badaniach klinicznych wykazano, że przedłużają życie lub poprawiają jego komfort u osób cierpiących na niewydolność serca. Realia funkcjonowania polskiej służby zdrowia sprawiają, że pacjent ma możliwość odbycia wizyty kontrolnej u kardiologa po dwóch, a nawet trzech miesiącach od wypisu ze szpitala. Często do wizyty tej nie dochodzi, bo stan kliniczny chorego pogarsza się na tyle, że staje się wskazaniem do kolejnej hospitalizacji, której można by uniknąć. Badania wykazały, że jeśli chory zgłosi się na wizytę kontrolną po siedmiu dniach od opuszczenia szpitala i wówczas zostanie zmodyfikowane jego leczenie, częstość ponownych hospitalizacji w pierwszym miesiącu spada aż o 30 proc. Dlatego sądzę, że warto byłoby tak zorganizować opiekę nad pacjentem z niewydolnością serca, żeby odpowiednio wczesna wizyta kontrolna była naturalną kontynuacją leczenia szpitalnego. Myślę także że właściwe leczenie chorób współistniejących istotnie przyczyniłoby się do rzadszych rehospitalizacji pacjentów z niewydolnością serca. Rola lekarza rodzinnego w opiece nad pacjentami z NS jest nie do przecenienia.

W czerwcu ukazały się pierwsze polskie wytyczne postępowania w NS dla lekarzy poz. Czy poprawią one sytuację?

Wytyczne te zawierają zbiór zaleceń do wykorzystania w codziennej praktyce. Mają w swoim założeniu pomóc w rozwiązywaniu wielu problemów dotyczących rozpoznawania i leczenia niewydolności serca zgodnie z obowiązującymi standardami, uwzględniając to, co lekarz podstawowej opieki w Polsce może zaoferować pacjentom z NS. Sugerują one między innymi oddanie do dyspozycji lekarzy poz nowych narzędzi diagnostycznych, np. możliwości oznaczenia peptydów natriuretycznych, co na pewno ułatwiłoby wcześniejsze rozpoznanie lub wykluczenie NS i pozwoliłoby uniknąć wielu niepotrzebnych skierowań do specjalisty. Te wytyczne stanowią kompendium aktualnej wiedzy, ale także prezentują ogólne ramy dobrej praktyki klinicznej oraz działań na styku opieki podstawowej i specjalistycznej. Mam nadzieję, że pomogą i lekarzom poz, i pacjentom.

Minister Marian Zembala zapowiedział niedawno uruchomienie od października dodatkowych szkoleń z geriatrii dla internistów. Czy takie dodatkowe szkolenia przydałyby się również, jeśli chodzi o niewydolność serca?

Sekcja Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest w trakcie organizowania takich szkoleń. Postanowiliśmy jednak rozpocząć współpracę z lekarzami poz w zakresie opieki nad chorymi z NS, oddając do ich dyspozycji wspomniane wyżej wytyczne oraz opracowany specjalnie w tym celu Paszport pacjenta z niewydolnością serca. Ma on w swoim założeniu ułatwić komunikację między kardiologami a lekarzami poz. Jeśli te dwa narzędzia zostaną zaakceptowane w środowisku, trzeba je będzie jak najszerzej upowszechnić, a pojawiające się wątpliwości i problemy oraz nowości w zakresie diagnostyki i terapii NS omawiać i dyskutować podczas wspomnianych uprzednio szkoleń. Zamierzamy prowadzić edukację także podczas konferencji, przedstawiając oparty na wytycznych model organizacji opieki nad chorymi z niewydolnością serca. Jest też koncepcja stworzenia programu multimedialnego, który pozwoliłby na poszerzenie wiedzy poprzez omówienie konkretnych przypadków klinicznych.

Jak powiodła się akcja z paszportami pacjentów z niewydolnością serca? Ile udało się ich wydać? Jakie są efekty?

Wydaliśmy 8 tys. paszportów. To nie jest dużo, patrząc na skalę zachorowań. Sądzę, że zarówno lekarze, jak i pacjenci muszą się przekonać, że jest to bardzo ważne i przydatne narzędzie. Dla pacjenta stanowi przystępny materiał edukacyjny na temat jego zdrowia, a dla lekarza — źródło informacji, pozwalające na modyfikację terapii na podstawie konkretnych parametrów. W tej chwili jest jeszcze za wcześnie, żeby ocenić, czy rzeczywiście paszporty się sprawdziły. Bardzo bym chciała, żeby się przyjęły i rozpowszechniły na większą skalę. Czy to się uda? Nowości trudno się przyjmują. Znów, tak jak w przypadku pierwszej wizyty poszpitalnej, potrzebne są rozwiązania systemowe. Nie wszystkie szpitale są zainteresowane wydawaniem paszportów, a każdy pacjent powinien go dostać przy wypisie. Później zabierałby go ze sobą na wizytę u każdego specjalisty. Byłaby to przydatna, zebrana w jednej książeczce dokumentacja jego wszystkich chorób.

Podsumowując, co należałoby zrobić, aby zmniejszyć liczbę zachorowań i rehospitalizacji, a więc i koszty leczenia niewydolności serca w Polsce?

Przede wszystkim potrzebna jest szeroko zakrojona profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych, a więc nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, cukrzycy i zaburzeń gospodarki lipidowej. Konieczna jest także walka z otyłością i nałogiem palenia tytoniu, która chroniłaby przed rozwojem miażdżycy i nadciśnienia tętniczego — dwóch głównych czynników, powodujących uszkodzenie serca i jego niewydolność w miarę upływu czasu. Bardzo ważne jest jak najwcześniejsze wykrycie niewydolności serca, nawet przy braku objawów, szybkie wdrożenie leczenia z zastosowaniem wszelkich dostępnych aktualnie leków i metod rekomendowanych przez światowe towarzystwa kardiologiczne. Wiele przyczyn niewydolności serca można usunąć poprzez właściwe i wczesne leczenie innych schorzeń. Jeżeli choroba wieńcowa i nadciśnienie będą odpowiednio leczone, jeżeli będziemy odpowiednio wcześnie korygować wady serca, to jego niewydolność stanie się znacznie mniejszym problemem.Współczesna terapia NS to nie tylko leczenie farmakologiczne, ale także elektroterapia oraz zabiegi kardiochirurgiczne. Elektroterapia jest w Polsce dostępna, ale w niedostatecznym stopniu. Szacujemy na przykład, że ok. 25 proc. pacjentów z niewydolnością serca ma wskazania do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora przerywającego zaburzenia rytmu. Wszczepione ma tylko 6 proc. Terapię resynchronizującą można zastosować u 10 proc. chorych, wykorzystaliśmy ją u 3 proc. Tak więc i w tym zakresie na pewno jest jeszcze dużo do zrobienia.Jeszcze gorsza sytuacja jest w przypadku bardziej zaawansowanych terapii, a więc mechanicznego wspomagania serca i transplantacji. Niewielu pacjentów w Polsce ma dostęp do tych metod leczenia. Niewiele jest także ośrodków, które je stosują oraz które stać na zakup urządzeń do mechanicznego wspomagania serca, a zasady refundacji nie są do końca jasne i przejrzyste. Rehabilitacja jest jedną z metod, poza postępowaniem farmakologicznym, o udowodnionej skuteczności. Obecnie tylko 4 proc. chorych z NS może z niej skorzystać.

W maju odbył się w Sewilli kolejny Kongres Niewydolności Serca (Heart Failure 2015). Jakie ciekawe doniesienia zaprezentowano? Czy w najbliższym czasie możemy się spodziewać jakiegoś przełomu w leczeniu NS?

W Sewilli zostały przedstawione m.in. wyniki badania III fazy PARADIGM-HF nad lekiem o roboczej nazwie LCZ696, który jest połączeniem inhibitora receptora neprylizyny i angiotensyny II. Wykazano w tym badaniu, że ten lek istotnie redukuje śmiertelność oraz częstość ponownych hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych — o ok. 20 proc. skuteczniej w porównaniu z samym enalaprylem. Działanie LCZ696 polega na modulowaniu szlaków neurohormonalnych. Leczenie niewydolności serca jest właśnie oparte na modyfikowaniu układu renina-angiotensyna-aldosteron i układu współczulnego. Ten lek daje realne nadzieje na poprawę rokowania pacjentów z niewydolnością serca. Na kongresie zaprezentowano również rezultaty 12-miesięcznej obserwacji pacjentów z NS włączonych do Europejskiego Rejestru Niewydolności Serca, który jest prowadzony od kilku lat przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) i w którym uczestniczą ośrodki z Polski. Dowiedzieliśmy się, jak wygląda leczenie NS w Polsce, przynajmniej w tych ośrodkach, które uczestniczą w rejestrze europejskim. Okazało się, że w Polsce śmiertelność z powodu ostrej niewydolności serca jest nadal wysoka i wynosi prawie 24 proc. Dla pacjentów pozostających w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej te dane od pewnego czasu są lepsze. Obserwacja wykazała, że polscy lekarze zalecają często zbyt małe dawki leków. Nie w pełni wykorzystują też możliwości terapii nowymi lekami rekomendowanymi w wytycznych, jak iwabradyna czy dożylne preparaty żelaza.Na kongresie podkreślono istotne znacznie prewencji niewydolności serca przez: odpowiednie kształcenie personelu medycznego w celu zapewnienia opieki nad pacjentami z NS zgodnie z aktualnymi standardami, zapewnienie wsparcia dla pacjentów i ich rodzin oraz promowanie badań naukowych nad niewydolnością serca. W tym celu eksperci z Heart Failure Association of ESC opracowali i wydali dwa dokumenty: cytowane już standardy opieki nad pacjentami z niewydolnością serca (white paper) oraz curriculum specjalisty niewydolności serca (heart failure specialist). Dokumenty te mają posłużyć krajom europejskim za podstawę w dążeniu do poprawy leczenia pacjentów z niewydolnością serca.