Edukacja chorych na POChP

Na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) składa się przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma płuc. Choroba stanowi dziś duży problem społeczny i ekonomiczny. "Ciężkie dolegliwości poważnie wpływają na jakość życia pacjenta, powoli wyłączając go z aktywności zawodowej, społecznej, a w zaawansowanym stadium - nawet z życia rodzinnego" - podkreśla prof. Iwona Grzelewska-Rzymowska z Kliniki Gruźlicy, Chorób i Nowotworów Płuc Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. W Polsce na POChP choruje około 2,5 mln ludzi. Opieka medyczna nad chorymi pochłania ogromne nakłady finansowe, znacznie przewyższając wpływy z akcyzy na papierosy, które są głównym sprawcą POChP.

Główny winowajca - papierosy

"POChP dotyczy w większości mężczyzn. Jednak według brytyjskich badań, w ciągu ostatniej dekady zarysował się wyraźny trend wzrostu zachorowań wśród kobiet, co wiąże się z faktem, że coraz więcej z nich sięga po papierosy. Wraz ze spadkiem wieku rozpoczęcia palenia narasta również odsetek "młodych" chorych na POChP - będących w piątej czy nawet czwartej dekadzie życia. W społeczeństwie mamy już 16-letnich nałogowych palaczy, którzy w 30 r.ż. będą mieli za sobą 15 "paczkolat" palenia. Jest to okres, po którym rozwija się POChP" - alarmuje prof. I. Grzelewska-Rzymowska. Dlatego nasze dotychczasowe wyobrażenie 60-latka z "dusznością popapierosową" zdecydowanie trzeba zmienić.
Do rozwoju POChP przyczyniają się, choć w mniejszym stopniu, nawracające zakażenia układu oddechowego, występujące nawet w wieku dziecięcym. Okazuje się, że dzieci matek palących, narażone na bierną ekspozycję na dym tytoniowy częściej zapadają na infekcje dróg oddechowych. U części z tych dzieci, zwłaszcza jeśli w późniejszym okresie życia zaczną palić tytoń, w wieku dorosłym pojawia się POChP, której nikt nie wiąże z tym, co działo się przed laty. Szczególną uwagę na znaczenie biernego palenia w rozwoju POChP zwraca raport GOLD z 2003 roku (Globalna Inicjatywa dla POChP). Podobnie połączenie nałogu palenia tytoniu z narażeniem na zanieczyszczenie i zapylenie powietrza w miejscu pracy tworzy błędne koło prowadzące wprost do POChP. Wśród przyczyn tej choroby wymienia się również: niewłaściwą dietę, niedobory witaminowe, niski poziom socjalny oraz złe warunki mieszkaniowe. Zdaniem prof. I. Grzelewskiej-Rzymowskiej, jeżeli chory na astmę pali papierosy, na pewno zachoruje na POChP. Jedynie w nielicznych przypadkach jako przyczynę stwierdza się niedobór alfa1-antytrypsyny.
Wydaje się, że pewną rolę w rozwoju POChP musi również odgrywać tło genetyczne. Duże prawdopodobieństwo zachorowania pojawia się wówczas, kiedy roczny spadek wartości wentylacyjnych (najczęściej FEV1), oceniany w badaniu spirometrycznym, przewyższa spadek fizjologiczny, związany ze starzeniem się układu oddechowego (powyżej 30 ml/rok).

Lekka zadyszka i niewielki kaszel

Pełnoobjawowe POChP rozwija się przez kilkanaście lat. Chorzy, choć często wymagają leczenia, wcale nie są leczeni. Nie zdają sobie sprawy, że kaszel i niewielka zadyszka, to pierwsze objawy POChP, które powinny budzić niepokój. Dopiero przy dużym nasileniu dolegliwości, zazwyczaj w wieku ponad 40 lat, zgłaszają się do lekarza, często już w bardzo zaawansowanym stadium choroby.
Objawy kliniczne narastają powoli i podstępnie. Przez lata chory nie uświadamia sobie niebezpieczeństwa; niewielki, suchy kaszel czy wręcz pokasływanie, przedłużające się w okresie infekcji jesienno-zimowych, nie budzi ich niepokoju. To najczęściej pierwszy objaw, choć może nie wstępować w ogóle. Potem zwykle dołącza się duszność, dająca o sobie znać jako problem z wchodzeniem po schodach, niemożność podbiegnięcia do autobusu czy wykonania cięższej pracy. "Pojawienie się tych problemów pacjenci tłumaczą wiekiem, lekką zadyszkę paradoksalnie usprawiedliwiają faktem palenia papierosów - zaznacza prof. I. Grzelewska-Rzymowska. - W miarę postępu choroby kaszel z odkrztuszaniem gęstej wydzieliny staje się coraz bardziej męczący, a silna duszność z trudem pozwala na spacer po płaskim terenie". W terminalnym stadium niewydolność oddechowa o charakterze spoczynkowym uniemożliwia jakiekolwiek funkcjonowanie. W konsekwencji POChP rozwija się nadciśnienie płucne i niewydolność krążenia. Wtedy możliwości poprawy stanu są już wybitnie ograniczone.

bDalsze powikłania]

Z POChP często współistnieją choroby układu sercowo-naczyniowego - udary mózgu, zawały serca oraz zaburzenia jego rytmu. "Ponieważ ich przyczyną może być samo palenie tytoniu, trudno jest stwierdzić, na ile współistniejące choroby są skutkiem POChP, a w jakim stopniu stanowią odrębne jednostki (problem ten jest od kilku lat poruszany w badaniach naukowych). Jednak nikt nie próbuje ich rozdzielać - palacz "ma prawo" mieć zawał, chorobę wieńcową i udar oraz POChP, bowiem wymienione choroby są także następstwem palenia papierosów" - mówi prof. I. Grzelewska-Rzymowska.
Z powodu duszności pacjenci są znacznie mniej mobilni, często przedwcześnie stają się inwalidami - przerywają pracę zawodową, ograniczają cięższy wysiłek czy chociażby zwykłą aktywność fizyczną, nie chodzą na spacery, nie uprawiają sportu. A wyniki badań dowodzą, że już regularny, kilkudziesięciominutowy spacer może znacznie poprawić ich kondycję. Pacjenci z POChP w miarę rozwoju choroby często tracą na wadze. Spadek masy ciała, którego przyczynami są nadmierny katabolizm oraz niewłaściwa dieta, prowadzi do zaników mięśniowych i niesie za sobą pogorszenie stanu zdrowia. Co więcej, ponieważ chorzy mniej się ruszają, dochodzi do rozwoju osteoporozy, a złamania będące jej konsekwencją prowadzą do poważnego i długotrwałego unieruchomienia.
Chorych na POChP trapią nawracające infekcje układu oddechowego, w tym bardzo niebezpieczne zapalenia płuc, które często przebiegają z niewydolnością oddechową. Chorzy w takim stanie muszą być leczeni nie tylko na oddziałach pulmonologicznych, ale w sporej części przypadków na oddziałach intensywnej terapii; ich stan może wymagać nawet zastosowania oddechu wspomaganego. Szanse na przeżycie tego rodzaju powikłań są niewielkie. "Zaostrzenia to bardzo niebezpieczny incydent, szczególnie gdy dotyczą ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci POChP. Pacjent nigdy nie wraca do stanu zdrowia sprzed pogorszenia. Wykazano, że więcej chorych ginie z powodu zaostrzeń POChP niż z powodu zawałów serca - około 10 proc. umiera podczas zaostrzeń, 10 proc. po wyjściu ze szpitala w pierwszym roku, a 20 proc. w kolejnym" - mówi prof. Iwona Grzelewska-Rzymowska. Dlatego zaleca się szczepienie przeciw grypie oraz pneumokokom, a przede wszystkim rzucenie palenia, ponieważ sprzyja ono infekcjom układu oddechowego.
Z powyższych powodów niezwykle ważne jest, aby wykryć POChP we wczesnej fazie. Osoby palące papierosy powinny podlegać kontrolnym badaniom spirometrycznym - a w razie spadku wskaźników wentylacyjnych (FEV1) powyżej 30 ml/rok należy pacjentów zmotywować do odpowiednich kroków przeciwdziałających postępowi choroby.

Walka z nałogiem i edukacja

Nawet w obliczu realnego zagrożenia chorobą pacjenci zazwyczaj jednak nie rzucają palenia i niechętnie poddają się okresowym badaniom spirometrycznym. Dlatego obecnie ogromny nacisk kładzie się na działania edukacyjne. "Edukacja jest sprawą podstawową - twierdzi prof. I. Grzelewska-Rzymowska. - Według zaleceń aktualnego raportu GOLD, lekarz opiekujący się chorym na POChP ma obowiązek prowadzenia działań edukacyjnych, zwłaszcza w zakresie edukacji antynikotynowej. W tych działaniach powinny zawierać się drobne interwencje pod postacią rozmowy podczas każdej wizyty nakłaniające do zerwania z nałogiem. W trudniejszych sytuacjach można zaproponować terapię w poradni antynikotynowej, która poza kompleksową opieką zapewnia wsparcie psychologiczne" - mówi prof. I. Grzelewska-Rzymowska. Życie pokazuje jednak, że w większości przypadków pacjenci nie korzystają z takiej pomocy, bowiem wymaga ona poświęcenia przez nich wiele czasu i poddania się specjalnemu "reżimowi antynikotynowemu". Co prawda, istnieją jeszcze metody farmakologiczne, jednak nie są refundowane przez NFZ, dlatego chorych na POChP nie stać na pokrycie 100 proc. ceny specyfików.
Kolejnym, niezwykle istotnym elementem opieki nad pacjentem z POChP jest rehabilitacja - "uruchomienie" i odpowiednia aktywność fizyczna. W programie GOLD zaleca się seanse rehabilitacyjne prowadzone przez specjalistyczne ośrodki. Powinny one trwać co najmniej 2 miesiące.
Należy zdawać sobie sprawę, że żaden ze stosowanych obecnie leków nie zatrzymuje postępu choroby. Beta2-mimetyki długo działające oraz związki przeciwcholinergiczne, często podawane w sposób skojarzony, przynoszą jedynie czasową ulgę - poprawiają wskaźniki wentylacji oraz jakość życia chorego. W zaawansowanych postaciach choroby do wymienionych leków dołącza się glikokortykosteroidy wziewne; systemowych raczej się unika, bowiem nasilają zaniki mięśniowe i osteoporozę oraz obniżają odporność, zwiększając ryzyko infekcji. "Ważny element postępowania stanowi prowadzona w warunkach domowych tlenoterapia, która jest coraz tańsza; koncentratory tlenu w dużym stopniu są refundowane przez NFZ. Przewlekłe leczenie tlenem przedłuża życie chorych" - mówi prof. I. Grzelewska-Rzymowska.
U większości palaczy tytoniu chorych na POChP wskaźnik FEV1 spada o około 50-60 ml/rok, u niektórych nawet o 100 ml/rok. Wraz z zaprzestaniem palenia prędkość spadku wskaźników wentylacyjnych zmniejsza się - może osiągnąć taką dynamikę, jak u osoby zdrowej. "Dlatego oprócz prawidłowego i wcześnie podjętego leczenia farmakologicznego, niezwykle ważną rolę odgrywa intensywna praca edukacyjna, obejmująca zerwanie z nałogiem oraz regularne działania rehabilitacyjne" - konkluduje prof. I. Grzelewska-Rzymowska.