ESC 2008: wytyczne postępowania w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinka ST

Wytyczne postępowania w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinka ST powstały w grupie roboczej powołanej przez ESC, której przewodniczącym był prof. Frans Van de Werf. Wśród recenzentów znaleźli się prof. Michał Tendera i doc. Dariusz Dudek (polski wkład!). Długo oczekiwane wytyczne (poprzednie ukazały się w 2003 roku) zawierają istotne nowości.

Główne różnice w stosunku do poprzednich wytycznych dotyczą:
- wczesnej diagnozy przedszpitalnej, sieci szpitali, współdziałania ze służbami ratowniczymi;
- wskazań do pierwotnej angioplastyki i do leczenia fibrynolitycznego;
- leczenia przeciwkrzepliwego;
- wykonywania angiografii u chorych, którzy mieli udane bądź nieudane leczenie fibrynolityczne, i u chorych, którzy nie mieli wcześniej leczenia reperfuzyjnego;
- prewencji wtórnej.

Cele logistyczne

Nowe wytyczne postępowania w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinka ST zawierają konkretne zalecenia logistyczne dotyczące opieki przedszpitalnej. Zachęcają do tworzenia spójnego systemu kardiologicznego ratownictwa medycznego. Duży nacisk kładą na telekonsultacje - system teletransmisji elektrokardiogramu i telefoniczne połączenie lekarza karetki pogotowia czy izby przyjęć z ośrodkiem kardiologii interwencyjnej i możliwością uzyskania konsultacji na etapie przedszpitalnym. W Polsce ten system funkcjonuje sprawnie. W ciągu kilku lat znaleźliśmy się w czołówce pod względem dostępności pracowni hemodynamicznych. Wciąż jednak istnieje potrzeba poprawy koordynacji systemu i równomierności dostępu.

Zgodnie z zaleceniami karetki pogotowia powinny być wyposażone w 12-odprowadzeniowy elektrokardiograf, tak by w okresie przedszpitalnym na podstawie wyników EKG, objawów i badania fizykalnego, można było rozpoznać ostry zespół wieńcowy i podjąć decyzję, dokąd zawieźć chorego.

Bardzo ważne jest, by w wyposażeniu karetki był także defibrylator, gdyż zapobieganie i postępowanie w zatrzymaniu krążenia w okresie przedszpitalnym jest bardzo istotnym czynnikiem zmniejszenia częstości zgonów z powodu zawału serca. Ciągle jeszcze ginie z tego powodu zbyt wielu chorych.

Telekonsultacje mają służyć także do mobilizacji zespołu pracowni hemodynamicznej, który dzięki wcześniejszemu kontaktowi będzie mógł przygotować się na jak najszybsze przyjęcie chorego.
W wytycznych podkreśla się, że starania o zmniejszenie opóźnienia w dotarciu pacjenta z zawałem do wyspecjalizowanego ośrodka powinno stać się priorytetem. Według rejestru Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK z terenu Mazowsza, ponad 50 proc. chorych ma opóźnienie od pierwszego kontaktu medycznego do pierwotnej angioplastyki ponad 2 godziny. Średnie opóźnienie w grupie chorych trafiających do pracowni hemodynamicznej ze szpitali bez takiej pracowni wynosi około 3,5 godziny. Tymczasem w zawale serca liczy się każda minuta. Podkreśla się, by unikać pośredniego lokowania chorych z ostrym zespołem wieńcowym w ośrodkach nieposiadających pracowni hemodynamicznej.

W wytycznych ESC przedstawiono konkretne cele logistyczne:
- czas transmisji EKG powinien wynosić mniej niż 10 minut;
- telekonsultacja mniej niż 5 minut;
- czas od pierwszego kontaktu medycznego do napompowania balonu mniej niż 120 minut (dla chorych w okresie krótszym niż 2 godziny od początku objawów, a z rozległym zawałem i małym ryzykiem krwawienia - mniej niż 90 minut);
- leczenie fibrynolityczne powinno być rozpoczęte w czasie krótszym niż 30 minut od pierwszego kontaktu medycznego.

Leczenie pierwotną angioplastyką

- Gdy przewidujemy opóźnienie dłuższe niż 90 lub 120 minut do leczenia przy użyciu pierwotnej angioplastyki, żeby nie marnować czasu, leczenie fibrynolityczne należy podawać już w karetce (lub innym miejscu, do którego trafił chory). Jeśli jednak pierwotną angioplastykę można wykonać odpowiednio wcześnie, podanie leku fibrynolitycznego nie daje korzyści, a nawet może pogorszyć sytuację, dlatego nie zaleca się tak zwanego ułatwienia angioplastyki.

- Gdy leczenie fibrynolityczne okazuje się nieskuteczne (nie ma ponad 50 proc. powrotu uniesienia ST do linii izoelektrycznej), wtedy są wskazania do angioplastyki ratunkowej. Powinno się ją wykonać u chorych z rozległym zawałem, jak najszybciej i nie później niż w ciągu 12 godzin od pierwszych objawów zawału.

- Jeśli leczenie fibrynolityczne jest skuteczne (doszło do ponad 50-proc. obniżenia uniesionego odcinka ST, przerwania bólu wieńcowego i pojawienia się poreperfuzyjnych zaburzeń rytmu), także istnieje wskazanie do koronarografii i ewentualnej angioplastyki, którą należy wykonać w ciągu od 3 (nie wcześniej!) do 24 godzin od rozpoczęcia leczenia fibrynolitycznego.

- Granicą czasu dla leczenia reperfuzyjnego jest - jak w poprzednich wytycznych - 12 godzin od początku objawów, zaś w przypadku pierwotnej angioplastyki dopuszczalne jest leczenie w ciągu 12-24 godzin, gdy nadal utrzymuje się niedokrwienie mięśnia sercowego.

- Podkreśla się także, że u chorych we wstrząsie kardiogennym nie ma ograniczeń czasowych do wykonania ewentualnej angioplastyki. Poprzednio zalecano kryteria: 36 godzin od pierwszych objawów i 18 godzin od początku wstrząsu.

- Angioplastyka jest przeciwwskazana, kiedy minęły 24 godziny od pierwszych objawów, tętnica dozawałowa jest całkowicie zamknięta i nie ma utrzymującego się niedokrwienia. U takich chorych późna angioplastyka i otwarcie całkowicie zamkniętego naczynia może wręcz szkodzić.

- Korzystne jest odsysanie skrzepliny za pomocą cewnika.

Zastosowanie stentów

Zmniejsza częstość rewaskularyzacji, ale nie ma wpływu na zmniejszenie częstości zgonów lub zawałów. W wielu przypadkach - choć nie jest to jeszcze standard - stosowane są stenty uwalniające leki (DES), które w porównaniu z metalowymi wymagają mniej powtórnych interwencji, ale nie zmniejszają częstości zakrzepicy w stencie, powtórnych zawałów lub zgonów.

Koronarografia

Jeśli u chorych nie stosuje się leczenia reperfuzyjnego, istnieje wskazanie do wykonania koronarografii w czasie tego samego pobytu w szpitalu.

Leczenie przeciwkrzepliwe

To bardzo ważny dodatek do leczenia interwencyjnego. Choremu po zawale z uniesieniem odcinka ST podajemy dwa, a w niektórych przypadkach trzy leki przeciwpłytkowe:

- Kwas acetylosalicylowy (do końca życia).
- Klopidogrel w dawce nasycającej 300 lub optymalnie 600 mg przed angioplastyką, później 75 mg przez okres 12 miesięcy. W przypadku leczenia fibrynolitycznego klopidogrel podaje się u chorych do 75. roku życia włącznie w dawce nasycającej 300 mg, a następnie 75 mg, a po 75. roku życia - w dawce 75 mg, bez dawki nasycającej. Także u chorych nieleczonych reperfuzyjnie zalecana jest dawka 75 mg. U chorych z przeciwwskazaniami do stosowania kwasu acetylosalicylowego powinien być stosowany klopidogrel.
- Bloker receptora GP2b/3a (na pierwszym miejscu abciximab) powinien być stosowany u wszystkich chorych, u których wykonuje się angioplastykę. Lek ten zmniejsza częstość zgonów, wciąż jednak nie ma pewności, czy lek podawać przed przyjęciem do pracowni hemodynamicznej czy w trakcie zabiegu angioplastyki.

Pozostałe leki

- U chorych leczonych za pomocą pierwotnej angioplastyki standardem leczenia przeciwkrzepliwego jest niefrakcjonowana heparyna. Pojawił się nowy lek, biwalirudyna (bloker trombiny), który może być stosowany bez abciksimabu, powodując mniej powikłań krwotocznych, co w konsekwencji prowadzi do mniejszej częstości zgonów. W Polsce lek ten nie jest jeszcze dostępny, ale jest już zarejestrowany w Europie.

- Drugi nowy lek przeciwkrzepliwy - fondaparynuks (bloker czynnika Xa) - jest przeciwwskazany jako jedyny lek w pierwotnej angioplastyce, ponieważ bez dodatku heparyny nie zapobiega wykrzepianiu na cewniku.

- U chorych leczonych fibrynolitycznie enoksaparyna (heparyna drobnocząsteczkowa) jest skuteczniejsza niż heparyna niefrakcjonowana. Należy zwrócić uwagę na zmniejszenie dawki enoksaparyny u chorych powyżej 75. roku życia i u chorych ze średnio nasiloną niewydolnością nerek. Znacznie nasilona niewydolność nerek jest przeciwwskazaniem do podawania enoksaparyny.

- Fondaparynuks ma przewagę nad heparyną niefrakcjonowaną, ale głównie w grupie chorych, którzy otrzymywali streptokinazę i w grupie chorych, którzy nie mieli leczenia reperfuzyjnego.
o Niesteroidowe leki przeciwzapalne i wybiórcze inhibitory cyklooksygenazy 2 są przeciwwskazane w świeżym zawale serca. Z najnowszych badań wynika, że wywołują więcej zgonów, powtórnych zawałów i pęknięć serca.

- Nowością jest niezalecanie rutynowego stosowania azotanów, rutynowego stosowania beta-blokerów dożylnie, blokerów kanału wapniowego, magnezu, lidokainy i mieszanki polaryzującej - potas, insulina, glukoza.

Prewencja wtórna

Zaleca się:
- Kwas acetylosalicylowy w dawce 75-100 mg przez całe życie.
- Klopidogrel 75 mg przez 12 miesięcy.
- Stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych (warfaryna, acenokumarol) - gdy występuje nietolerancja kwasu acetylosalicylowego lub klopidogrelu albo gdy istnieją inne wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego (migotanie przedsionków, sztuczna zastawka, skrzeplina w lewej komorze czy zaawansowana niewydolność serca). Jeśli jest konieczność stosowania doustnych antykoagulantów jednocześnie z klopidogrelem i kwasem acetylosalicylowym, należy liczyć się z dużym ryzykiem powikłań krwotocznych i podawać je tylko wtedy, gdy jest to niezbędne.
- W prewencji wtórnej utrzymano rutynowe podawanie leków, o których wiadomo, że zmniejszają częstość zgonów: beta-blokery, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, blokery receptora angiotensyny II i statyny. Dodatkowo zaleca się stosowanie leków z grupy antagonistów aldosteronu u chorych z niską frakcją wyrzutową (poniżej 40 proc.) i niewydolnością serca lub cukrzycą, z kreatyniną powyżej 2 mg% u mężczyzn i poniżej 2 mg% u kobiet, z niepodwyższonym stężeniem potasu.
- Jednoznacznym zaleceniem jest szczepienie przeciwko grypie u wszystkich chorych. Wytyczne te oparto m.in. na wynikach polskiego badania FLUCAT.
- Zaleca się utrzymywanie ciśnienia tętniczego u chorych po zawale < 130/80 mm Hg, u chorych z cukrzycą utrzymywanie HbA1c < 6,5%, utrzymywanie stężenia cholesterolu LDL < 100 mg% (u chorych wysokiego ryzyka < 80 mg%).
- Zachęca się do niepalenia papierosów, kontroli masy ciała i aerobowego wysiłku fizycznego 5 razy w tygodniu.
- Umiarkowane spożycie alkoholu nie powinno być odradzane.

W najnowszych wytycznych dużo uwagi poświęca się powikłaniom krwotocznym, których konsekwencją jest zwiększenie ryzyka zgonu, udaru lub zawału. Dlatego tak ważne jest ostrożne stosowanie leków przeciwkrzepliwych, zwracanie uwagi na ryzyko powikłań krwotocznych, wybieranie leków bezpieczniejszych (np. fondaparynuks, biwalirudyna), ograniczanie transfuzji krwi do bezwzględnych wskazań.


Źródło:
1. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST. Kardiologia Polska 2009, 67: 1 (supl II).