Jak dobrać właściwą chemioterapię w raku jajnika

„Terapia celowana jest bardzo droga i dlatego niezwykle istotne jest, aby stosować ją w sposób przemyślany, u pacjentów mających realne szanse na odniesienie z niej korzyści. Badania dotyczące kwalifikowania chorych do najwłaściwszych dla nich schematów chemioterapii powinny być prowadzone obligatoryjnie” – uważa prof. Kupryjańczyk.

Jest to pierwszy taki algorytm na świecie i dlatego został doceniony przez jury konkursu „Pulsu Medycyny” na wybitnego innowatora w polskiej ochronie zdrowia Złoty Skalpel 2010. Partnerem konkursu była firma GlaxoSmith Kline Pharmaceuticals.

Standard leczenia

Od 10 lat w leczeniu pierwszorzutowym pacjentek z rakiem jajnika standardowo stosuje się taksany w skojarzeniu z cisplatyną (leczenie TP). Terapia ta zastąpiła starszy schemat leczenia cisplatyną/cyklofosfamidem (PC), pomimo kontrowersyjnych wyników dużych prób klinicznych. W dotychczasowym piśmiennictwie przedstawiono cztery próby kliniczne, z których dwie wskazywały na wyższość leczenia TP nad PC, ale dwie nie wykazywały różnic między terapiami. „Zarówno w przypadku jednego, jak i drugiego rodzaju chemioterapii u ok. 30 proc. pacjentek nie uzyskuje się całkowitej remisji. Równocześnie brakuje molekularnych markerów predykcji skuteczności metody TP, a zatem zasadne są pytania: czy leczenie TP jest rzeczywiście bardziej skuteczne oraz czy, kiedy i u jakich pacjentek można zastosować leczenie PC” – mówi prof. Jolanta Kupryjańczyk.

Dodatkowym mankamentem terapii w oparciu o taksany są wywoływane przez nie objawy neurotoksyczne. Z tych względów część chemioterapeutów podaje pacjentkom starszym i w złym stanie ogólnym tylko pochodne platyny, aby zaoszczędzić im dokuczliwych objawów ubocznych związanych z taksanami.

Algorytm zamiast empirii

Kierowany przez prof. Jolantę Kupryjańczyk zespół wraz ginekologami onkologami z Polskiej Grupy Raka Jajnika postanowił eksperymentalnie sprawdzić, czy skuteczność leczenia chemicznego w schematach TP i PC różnicuje status białka TP53. Białko to wybrano na podstawie wstępnych danych literaturowych sugerujących, że upośledzenie funkcji TP53 może korzystnie wpływać na odpowiedź nowotworu na taksany. „Dotychczas nikt nie ustalił kryteriów kwalifikacji pacjentek z rakiem jajnika do jednego lub drugiego rodzaju chemioterapii. Postępowanie lecznicze opiera się wyłącznie na empirii – jeśli pacjentka nie reaguje na jedno leczenie, to zastępuje się je innym. Nam udało się opracować pierwszy algorytm kwalifikacji pacjentek z rakiem jajnika do określonej chemioterapii pierwszego rzutu” – mówi prof. Kupryjańczyk.

Do badania włączono 452 pacjentki, z których 253 leczono w schemacie cisplatyna/cyklofosfamid, a 199 otrzymywało taksany/cisplatynę. Pacjentki zostały wybrane spośród ponad 800 nadesłanych przypadków, tak aby spełniały wszystkie kryteria konieczne do wieloczynnikowej analizy klinicznej. Pobrane od pacjentek fragmenty guzów zostały ocenione pod kątem akumulacji białka TP53.

Polscy naukowcy zastosowali oryginalne podejście do problemu, polegające na oddzielnym analizowaniu grup pacjentek z prawidłowym (czyli TP53–) i nieprawidłowym (czyli TP53+) statusem białka TP53 w raku. W grupach jednolitych pod względem TP53 porównywano wyniki leczenia dwoma rodzajami chemioterapii.
Okazało się, że leczenie TP jest skuteczniejsze od PC tylko w grupie TP53+. W grupie TP53– leczenie PC było co najmniej tak samo skuteczne jak terapia TP, a nawet zwiększało szanse na uzyskanie remisji z 2-letnim czasem wolnym od choroby. Jednakże wśród chorych ze statusem TP53–, mających powyżej 53 lat i leczonych z wykorzystaniem taksanów w połączeniu z cisplatyną stwierdzono tendencję do zmniejszenia ryzyka zgonu. „Tendencja ta musi być dalej badana” – twierdzi prof. Kupryjańczyk.

Otrzymane wyniki pozwoliły na sformułowanie prostych kryteriów kwalifikacji pacjentek do jednej lub drugiej chemioterapii. Pierwszym kryterium powinien być wiek pacjentki, co oznacza, że wszystkie chore powyżej 53. roku życia należy kierować do leczenia TP. U młodszych pacjentek konieczne jest oznaczenie statusu białka TP53 w guzie. Pacjentki o guzie TP53– mogą być leczone bez taksanów, a nawet wydaje się to u nich korzystniejsze. „Nasze wyniki pokazują, że ok. 30 proc. chorych z rakiem jajnika może być leczonych w oparciu o pochodne platyny bez taksanów. To może być właśnie ta grupa, która słabo odpowiada na taksany” – podkreśla prof. Jolanta Kupryjańczyk.

Raport z badania opublikowano w międzynarodowym czasopiśmie BMC Cancer (2008, 8: 27-39). Oznaczenie statusu białka TP53 jest stosunkowo tanie i nie przekracza 100 zł. „Przeszkodą we wprowadzaniu tego algorytmu do praktyki jest nasze zbytnie przywiązanie do ogólnie przyjętych złotych standardów. Rak jajnika nie jest częstym nowotworem i dlatego, aby ocenić ten algorytm w badaniu prospektywnym, potrzebne byłoby zaangażowanie większości ośrodków onkologicznych w Polsce” – mówi prof. Kupryjańczyk. Szansę na przeprowadzenie większych badań daje współpraca polskich naukowców z Europejskim Towarzystwem Onkologii Ginekologicznej (ESGO). Uzyskane przez Polaków wyniki będą prezentowane podczas kongresu w Austrii w 2011 roku.




Wyróżniony zespół

 prof. dr hab. med. Jolanta Kupryjańczyk, kierownik Zakładu Patologii Molekularnej Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie
 prof. dr hab. med. Mariusz Bidziński, kierownik Kliniki Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie
 prof. dr hab. med. Jerzy Stelmachów, kierownik Kliniki Położnictwa i Ginekologii UM w Warszawie
 prof. dr hab. med. Janina Markowska, kierownik Katedry Onkologii UM w Poznaniu
 lek. Izabella Ziółkowska-Seta, starszy asystent w Klinice Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie
 dr Agnieszka Timorek, adiunkt w Klinice Położnictwa i Ginekologii UM w Warszawie
 dr n. med. Radosław Mądry, adiunkt w Klinice Onkologii, Oddział Ginekologii Onkologicznej UM w Poznaniu
 mgr Ewa Kraszewska, asystent naukowo-techniczny w Klinice Gastroenterologii i Patologii CMKP w Warszawie
 inne ośrodki działające w ramach Polskiej Grupy Raka Jajnika