Jak farmaceuta może pomóc pacjentkom z infekcjami intymnymi?

Czy infekcje intymne latem to częsty powód wizyt w aptekach?

Bardzo dużo pacjentek w aptece pojawia się w związku z infekcjami intymnymi, nie tylko w sezonie letnim, ale przez cały rok. Ponad połowa z nich przechodziła lub będzie przechodzić infekcję intymną więcej niż raz w swoim życiu. Te infekcje lubią wracać. Zatem jest to bardzo powszechny problem w aptekach. Farmaceuci nie mają komfortowych warunków do tego, żeby przeprowadzić odpowiedni wywiad farmaceutyczny z pacjentką. To krępująca sytuacja, w aptece jest dużo pacjentów. Pacjentka, która przychodzi z takim intymnym problemem, chce załatwić go jak najszybciej, nie wdając się w szczegóły. Starajmy się zatem zrobić wszystko, aby opieka farmaceutyczna w tym przypadku była profesjonalna i sprawna.

Jak w takim razie zacząć rozmowę z pacjentką i przeprowadzić rzetelny wywiad farmaceutyczny?

Kiedy przychodzi pacjentka z problemem infekcji intymnej, staramy się jej jak najlepiej pomóc. Tu zasadniczą kwestią będzie przeprowadzenie choćby krótkiego wywiadu farmaceutycznego, żebyśmy mogli zróżnicować tę infekcję. Zasadniczo występują dwa główne typy infekcji intymnej: grzybicza i bakteryjna. Czasem mamy do czynienia z infekcją mieszaną, a czasem mamy podejrzenia, że jest to infekcja pasożytnicza, czyli rzęsistkowica. Jednak będą to marginalne przypadki.

Zaczęłabym rozmowę z pacjentką od stworzenia właściwych warunków, a kiedy będę czuła porozumienie z nią, zapytałabym, jakie są objawy tej infekcji, co jej najbardziej dokucza i powoduje dyskomfort. Według złotych standardów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz WHO jest kilka parametrów, które personelowi fachowemu, w tym farmaceucie, pomogą scharakteryzować podłoże infekcji. Jeśli pacjentka skarży się na pieczenie, swędzenie, objawy pojawiły się dosyć gwałtownie, z dnia na dzień, dokucza jej pobolewanie, z dużym prawdopodobieństwem mamy do czynienia z infekcją grzybiczą. Jeżeli natomiast pacjentka będzie miała objawy, które są rozciągnięte w czasie, nie są aż tak silne, to raczej będzie infekcja bakteryjna.

Drugie pytanie, jakie należy zadać pacjentce, dotyczy zapachu i konsystencji wydzieliny z pochwy. Jeżeli wydzielina jest biała, serowata, ale bez zapachu lub o bardzo nikłym zapachu, będziemy typować infekcję grzybiczą. Jeśli natomiast pacjentka przyzna, że wydzielina jest szarawa, a do tego ma przykry, charakterystyczny, tzw. rybi zapach, to możemy sądzić, że będzie to infekcja bakteryjna. W przypadku rzęsistkowicy charakterystyczna jest żółta, zielonkawo-żółta i pienista wydzielina. Taka sytuacja będzie wymagała bezwzględnie przekierowania pacjentki do lekarza.

Pacjentka, określając te objawy, będzie na 99 proc. mogła scharakteryzować je poprawnie. Na tej podstawie farmaceuci mogą już podjąć decyzję, jaki to typ infekcji. Jeśli pacjentka mówi, że wydzielina jest czasem biała, czasem szara, że czasem odczuwa pieczenie, czasem nie, to możemy podejrzewać, że to infekcja mieszana, ponieważ niejednokrotnie infekcja grzybicza może doprowadzić do nadkażenia bakteryjnego.

Jakie preparaty lecznicze możemy polecić na dany typ infekcji intymnej?

Leczenie infekcji intymnych dobrze jest podzielić na dwa etapy. Pierwszy z nich to eliminacja stanu zapalnego, a drugi etap to przywrócenie właściwej homeostazy śluzówki w pochwie i warg sromowych, żeby zachować jak najdłużej zdrowie okolic intymnych. Zatem najpierw leczymy, a potem wdrażamy regenerację i preparaty, które zabezpieczą pacjentkę przed kolejnymi infekcjami. Taki model postępowania sprawi, że nie będzie dochodziło do reinfekcji.

Jeżeli mamy do czynienia z prostą infekcją, to my, farmaceuci mamy kilka preparatów, które możemy zaproponować od ręki. Jeśli wytypujemy infekcję grzybiczą, to mamy dwie substancje na rynku o działaniu przeciwgrzybiczym o dość wysokiej skuteczności, które możemy wydawać bez recepty. To fentikonazol oraz klotrimazol. Obie te substancje występują w postaci globulek lub kremu. Fentikonazol ma dwie dawki dostępne w kategorii OTC: 3 kapsułki po 200 mg oraz 1 kapsułka 600 mg. Ponadto jest krem z fentikonazolem do stosowania, kiedy pacjentka ma infekcję grzybiczą zarówno warg sromowych i/lub pochwy. Natomiast klotrimazol mamy dostępny w globulkach — 500 mg w jednej kapsułce oraz w postaci kremu, także do stosowania na zewnątrz.

Jakie są najważniejsze informacje dotyczące stosowania poszczególnych preparatów, które warto przekazać pacjentkom?

Jeżeli chodzi o schemat dawkowania, to fentikonazol należy stosować przez trzy kolejne dni, w dawce 200 mg. Pacjentka zakłada globulki na noc, dopochwowo, na tyle głęboko, na ile może sobie z tym poradzić. Najlepiej, kiedy zaaplikuje lek tuż przed snem. Warto jej przypomnieć, żeby przed i po aplikacji umyła ręce. W przypadku dawki 600 mg w jednej kapsułce zaleca się jednorazowe dawkowanie. Gdy mamy natomiast do czynienia z nawracającymi infekcjami, czasem pojawiają się rekomendacje, aby po upływie trzech dni zastosować jeszcze raz dawkę 600 mg. Krem należy stosować zwykle przez sześć dni (raz na dobę, na noc) lub dwa razy na dzień przez kolejne trzy dni (wtedy rano i wieczorem).

W przypadku klotrimazolu, w dawce 1 globulka 500 mg, stosuje się globulkę jednokrotnie na noc, a krem należy stosować zewnętrznie, 2-3 razy dziennie. Proces leczenia kremem może wynosić nawet od 2 do 4 tygodni ze względu na to, że kandydozy lubią się odnawiać. Producenci najczęściej zalecają cykl 4-tygodniowy, żeby leczenie było efektywne. Ważną informacją, którą trzeba przekazać pacjentce, jest to, by podczas stosowania globulek unikała wszelkiego rodzaju produktów antykoncepcyjnych mechanicznych, lateksowych lub środków plemnikobójczych, ponieważ mogą osłabić działanie leku. Najlepiej gdyby w tym czasie pacjentka powstrzymała się od współżycia, gdyż wtedy efekt leczenia jest bardziej skuteczny. Dodatkowo przekażmy pacjentce, że najlepiej jest rozpocząć leczenie w cyklu, który umożliwi zakończenie go przed miesiączką lub aby je zaczęła od razu po miesiączce.

Czy zdarza się, że pacjentki są uczulone na te popularne preparaty? Jeśli tak, to co wtedy?

Fentikonazol w swoich badaniach ma bardzo dobrą tolerancję, nie ma szczególnych reakcji uczulających, ale zawsze może pojawić się jakiś odczyn nietolerancji. Globulki z fentikonazolem mają w swoim składzie pochodne sojowe, więc nie należy ich proponować pacjentkom, które mają uczulenie na białka soi. W takich sytuacjach mamy do dyspozycji także tzw. aseptyki, czyli preparaty również dostępne bez recepty. One nie mają statusu ani antybiotyku, ani chemioterapeutyku, ale można je stosować wspomagająco w czasie trwania infekcji. Do takich substancji należy poliheksametylen biguanidu, chlorheksydyna, jony srebra oraz bakterie kwasu mlekowego. Jeśli więc pacjentka ma obiekcje i nie chce od razu stosować silnych substancji chemicznych (wpływających także na mikrobiom okolic intymnych), chciałaby zacząć terapię od czegoś łagodniejszego, wtedy można jej polecić wyroby medyczne zawierające substancje aseptyczne. Wbrew pozorom są one skuteczne, a przede wszystkim, jeżeli pacjentka ma nawracające infekcje intymne, to nie wywołują takiej lekooporności jak stosowane doraźnie fentikonazol i klotrimazol. Ponieważ te substancje czasami stosuje się nagminnie lub niewłaściwie, powstają szczepy bakterii oporne na nie. A to powoduje, że te preparaty nie są wtedy skuteczne. Zdarza się, że w infekcjach intymnych lekarz musi zaordynować flukonazol, który podaje się doustnie, gdy te miejscowo działające już sobie nie radzą z infekcją. W przypadku infekcji bakteryjnych farmaceuci mają trochę utrudnione zadanie, ponieważ na te infekcje nie ma zarejestrowanego leku w kategorii OTC.

Kiedy farmaceuta powinien skierować pacjentkę do lekarza?

Na pewno wtedy, gdy mamy do czynienia z infekcją bakteryjną i jesteśmy pewni, że to nie jest infekcja mieszana. Pacjentka musi dostać preparat na receptę, żeby skutecznie zwalczyć tę infekcję. Drugą taką sytuacją jest ciąża — wtedy infekcje są bardzo niebezpieczne zarówno dla płodu, jak i ciężarnej. Nawet najdrobniejsza infekcja wymaga konsultacji z lekarzem. Po trzecie, gdy po stosowaniu preparatów w schemacie, w jakim deklaruje producent, nie ma widocznej poprawy. Ponadto jeżeli pacjentka ma tendencję do nawracających infekcji, czyli w ciągu pół roku zgłosiła się do nas przynajmniej dwa razy z tymi samymi objawami. Kierujemy do lekarza bezwzględnie także wówczas, gdy wystąpią dodatkowe objawy, jak np.: gorączka, bóle w dolnej części brzucha czy w okolicy krzyżowej pleców, jeżeli wydzielina jest krwista, ma zmieniony kolor, zapach jest niepokojący, pojawiły się nudności lub inne zaburzenia ze strony układu pokarmowego oraz gdy objawy się pogarszają lub pacjentka zgłasza jakiekolwiek działania niepożądane po zastosowaniu preparatów.

Czy popularne leki na infekcje intymne mogą wchodzić w interakcje z innymi preparatami?

Przenikanie tych preparatów, które są stosowane dopochwowo, nie powinno być większe niż do 10 proc. zażywanej dawki, więc fentikonazol, klotrimazol i metronidazol uważa się za w miarę bezpieczne. Nawet niektóre z nich, jak klotrimazol, mogą być stosowane po konsultacji z lekarzem, przez kobiety ciężarne w 2.-3. trymestrze.

Sytuacja będzie inna, kiedy pacjentka będzie zażywać doustnie metronidazol lub klindamycynę w przypadku cięższej infekcji bakteryjnej. Wtedy należy rozważyć, co dodatkowo przyjmuje. Jeśli to tylko antykoncepcja doustna, wtedy zaleca się zachowanie dodatkowych środków ostrożności. Jeżeli pacjentka choruje na cukrzycę lub bierze leki kortykosteroidowe, to powinna zachować ostrożność, ponieważ wszystkie leki są metabolizowane przez wątrobę i mogą wzajemnie na siebie wpływać. Jednak z reguły leczenie tymi preparatami jest bezpieczne.

O czym jeszcze warto wspomnieć pacjentce podczas wizyty w aptece?

Przede wszystkim należy jasno przekazać, że najważniejsze w terapii jest konsekwentne oraz zgodne z ulotką przyjmowanie preparatów leczniczych. Najgorszy błąd, jaki popełnia pacjentka, to przerwanie kuracji, gdy objawy zaczynają mijać. Często na powierzchni nabłonka skóry zostają formy przetrwalnikowe grzybów i infekcje powracają.

Ponadto leczenie powinno obejmować obydwoje partnerów, o czym często się zapomina. Wówczas może dojść do infekcji typu ping-pong, kiedy partnerzy nawzajem przekazują sobie drobnoustroje. Panowie przechodzą bezobjawowo takie infekcje i są nieświadomi, że mogą być zarażeni.

Dodatkowo można zalecić pacjentce, żeby zadbała o siebie w kontekście infekcji intymnych latem — ograniczyła wilgoć w miejscach intymnych, nie stosowała obcisłej bielizny, tylko przewiewną, bawełnianą, stosowała dietę bez cukrów prostych oraz optymalnie dbała o higienę miejsc intymnych.

A co z drugim etapem kuracji, czyli odnowieniem flory bakteryjnej pochwy?

Po okresie stosowania leków działających przeciwgrzybiczo lub przeciwbakteryjnie, należy polecić włączenie co najmniej przez siedem dni (a nawet 2-3 miesiące, jeśli pacjentka ma infekcje nawracające) flory bakteryjnej zawierającej pałeczki kwasu mlekowego. Najczęściej rekomendowane są te produkty, które mają status produktu leczniczego lub wyrobu medycznego. Niektóre z nich mają dodatek kwasu hialuronowego, który nawilża śluzówkę i powoduje szybkie odbudowanie bariery śluzowej, jednak na początku najlepiej rekomendować stosowanie samych pałeczek kwasu mlekowego. Dopiero po jakimś czasie pacjentka może zacząć stosować pałeczki w połączeniu z kwasem hialuronowym.

Czy to prawda, że probiotyki przyjmowane doustnie pomagają w zapobieganiu infekcjom intymnym?

Faktycznie istnieją doustne probiotyki dla kobiet, działają one tylko w przewodzie pokarmowym. Pamiętajmy, że rezerwuarem przeciwciał i wszystkich komórek walczących o odporność, są jelita. Gdy dochodzi do infekcji intymnej, zaangażowany jest w to cały układ odpornościowy, nie tylko komórki nabłonka pochwy. Infekcje intymne również są wywoływane stresem, problemami hormonalnymi, niewłaściwą dietą, bogatą w cukry proste, a ubogą w produkty probiotyczne. Przyjmowanie flory bakteryjnej doustnie, a tym samym pobudzanie jelit do produkcji pozytywnych przeciwciał wpływa też bardzo dobrze na florę bakteryjną pochwy i zachowanie odporności.

O kim mowa

Dr n. farm. Aleksandra Góra — farmaceuta, specjalista w dziedzinie farmakologii, wykładowca na konferencjach farmaceutycznych, członek Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Infekcje grzybicze pochwy – jak sobie z nimi poradzić?