Trudny pacjent 

„Typowy pacjent z niewydolnością serca jest w wieku powyżej 70 lat, ma za sobą przeszłość wieńcową, zwykle zawał serca i/lub nadciśnienie tętnicze. Prawie co drugi choruje również na POChP, co trzeci ma cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek, co dziesiąty jest po udarze mózgu lub przejściowym niedokrwieniu ośrodkowego układu nerwowego. Ten pacjent odbywa co najmniej 10 wizyt rocznie u specjalistów z różnych dziedzin. Charakteryzuje go polipragmazja — przyjmuje zwykle ponad 12 tabletek dziennie. Rekordzista, którego pamiętam, miał przepisane 75 leków — mówi prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. — Z tego obrazu pacjenta widać, jak trudno go leczyć, ale chcę zauważyć, że nie jest to tylko polski problem”.

Standardy farmakoterapii

Pacjentów z NS można leczyć farmakologicznie lub inwazyjnie poprzez wszczepienie urządzeń wspomagających pracę komór serca.

Farmakoterapia niewydolności serca opiera się na stosowaniu antagonistów układu renina-angiotensyna-aldosteron i układu współczulnego, które zapobiegają odwróconemu remodelingowi lewej komory, redukują objawy i wydłużają przeżycie. Dodatkowo diuretyki pozwalają zachować normowolemię.

Badacze ciągle poszukują nowych leków oraz próbują wyodrębnić pacjentów bardziej od innych narażonych na powikłania i zgon. Już badanie SHIFT (2010 r.) wykazało, że istotnym czynnikiem ryzyka w przypadku ostrej niewydolności serca jest przyspieszony rytm serca — powyżej 70 uderzeń na minutę. Stwierdza się go u co najmniej połowy pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, a do niedawna uważano go za prawidłowy. 

Badanie to wykazało ponadto, że jeśli chorym poda się lek spowalniający akcję serca, to o ponad jedną czwartą można zmniejszyć liczbę przyjęć chorych do szpitala, a tym samym w podobnym stopniu zmniejszyć odsetek zgonów. 

Gdy same leki nie wystarczą

Jedną z opcji terapeutycznych jest terapia resynchronizująca (cardiac resynchronization therapy, CRT). To metoda o udowodnionej skuteczności w odwracaniu niekorzystnego remodelingu lewej komory serca. µ 24

Ma to ogromny wpływ na zmniejszenie objawów choroby, wpływa na poprawę stanu klinicznego, wydolność fizyczną oraz jakość życia chorych, a przede wszystkim zmniejsza śmiertelność związaną z niewydolnością serca. 

„Pacjenci, którzy przeszli zawał serca i zostali poddani zabiegowi inwazyjnemu, mają pewien substrat arytmii i zagraża im nagła śmierć sercowa. W ich przypadku wszczepienie kardiowertera-defibrylatora jest procedurą ratującą życie. Z drugiej strony są chorzy, którzy nie przeszli zawału serca ani nie mają choroby wieńcowej, jednak frakcja wyrzutowa lewej komory jest u nich bardzo obniżona. Samymi lekami nie jesteśmy w stanie takiego serca wzmocnić, potrzebny jest stymulator resynchronizujący, który poprawiając sekwencję pobudzenia elektrycznego zmusza serce do bardziej efektywnej pracy” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.

Ogromny problem: rehospitalizacje 

„W Polsce liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca wynosi ok. 200 tys. rocznie. To główna przyczyna pobytu w szpitalu osób powyżej 65. roku życia. Leczenie pacjentów w podeszłym wieku z chorobą sercowo-naczyniową wymaga nie tylko określenia stopnia zaawansowania choroby podstawowej, ale także uwzględnienia chorób współistniejących, które mogą rzutować na skuteczność i bezpieczeństwo zastosowanej terapii. Skuteczne leczenie pacjenta z niewydolnością serca wymaga koordynacji leczenia szpitalnego ze specjalistyczną opieką kardiologiczną i opieką lekarza poz. Właściwym krokiem w tym kierunku byłoby wprowadzenie „Optymalnego modelu kompleksowej rehabilitacji i wtórnej prewencji”, który został niedawno opracowany przez zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego” — mówi prof. Grzegorz Opolski.

Leczenie osób z niewydolnością serca generuje ogromne koszty dla narodowego płatnika. Obecnie jest to już prawie 3 mld zł rocznie, z czego aż 70 proc. to koszty hospitalizacji. Polska przoduje wśród 30 krajów OECD pod względem liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca. 

Specjalistyczna porada ambulatoryjna w niewydolności serca jest wyceniona bardzo nisko, co powoduje, że część procesu diagnostycznego i leczniczego odbywa się w trybie szpitalnym, a nie ambulatoryjnym. Długość i liczba hospitalizacji zwiększają się także ze względu na niedostępność rehabilitacji leczniczej. 

Średni roczny koszt pobytu chorego na NS w szpitalu przekracza 7 tys. zł, podczas gdy koszt opieki ambulatoryjnej i wizyt lekarskich jest niemal 15 razy niższy! Niewydolność serca pociąga za sobą również wysokie koszty ekonomiczne i społeczne związane z narastająca absencją chorobową. W 2012 r. przeciętna długość zwolnienia lekarskiego nie przekraczała dwóch tygodni (dokładnie 12,5 dni), natomiast w przypadku niewydolności serca było to prawie trzy tygodnie (19,9 dni). Zwiększa się także liczba osób uprawnionych do renty z powodu trwałej niezdolności do pracy wskutek niewydolności serca. 

 

NAJNOWSZE DONIESIENIA
Wciąż trwają badania nad poprawą efektywności terapii w NS 

Być może wkrótce wzbogacą się możliwości farmakoterapii niewydolności serca. Podczas tegorocznego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ogłoszono wyniki badania PARADIGMAT-HF. Dotyczy ono cząsteczki o symbolu LCZ 696. Wykazano dużo większą skuteczność tego leku (złożonego inhibitora neprylizyny i receptora angiotensyny II) w porównaniu z inhibitorem ACEI enalaprylem w grupie chorych z przewlekłą niewydolnością serca i zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) ocenia LCZ 696 w procedurze tzw. szybkiej ścieżki mającej na celu przyspieszenie akceptacji leków stosowanych w chorobach zagrażających życiu. 

W sierpniowym numerze pisma „Lancet” zostały opublikowane wyniki randomizowanego, kontrolowanego badania IN-TIME, w którym oceniano, jakie znaczenie ma wszczepienie chorym z NS kardiowertera-defibrylatora i kardiowertera-defibrylatora z funkcją resynchronizacji serca, wyposażonego w monitorowanie telemetryczne. Badacze wykazali, że dzięki automatycznemu codziennemu przesyłaniu danych z telemonitoringu śmiertelność pacjentów z niewydolnością serca zmniejsza się o 50 proc., a ich stan kliniczny poprawia o 10 proc. Wydaje się, że było to spowodowane wczesnym wykryciem tachyarytmii przedsionkowej i komorowej. 

Podczas Kongresu ESC w Barcelonie prof. Piotr Ponikowski przedstawili wyniki badania nad znaczeniem niedoborów żelaza u pacjentów z ostrą niewydolnością serca. Problem ten dotyczy blisko połowy tych chorych. Okazuje się, że uzupełnienie niedoborów żelaza pozwala na poprawę wydajności mięśnia sercowego, minimalizację objawów choroby i poprawę jakości życia. W badaniu uczestniczyło 304 pacjentów z 41 ośrodków w dziewięciu krajach. Mieli oni niedobór żelaza (stężenie ferrytyny w surowicy mniejsze niż 100 ng/ml lub w zakresie 100-300 ng/ml przy saturacji mniejszej niż 20 proc.) i potwierdzoną przewlekłą niewydolność serca. Jednej grupie przez 52 tygodnie podawano dożylnie kompleks wodorotlenku żelaza III i karboksymaltozy, drugiej placebo (sól fizjologiczną). Już w 24. tygodniu u pacjentów otrzymujących dożylnie żelazo poprawiły się wyniki testów wysiłkowych. Poprawie uległy również wtórne punkty końcowe badania oraz klasy czynnościowe serca według skali NYHA. W trakcie badania tylko 10 pacjentów z grupy przyjmującej żelazo było hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca w porównaniu z 32 pacjentami z grupy placebo.

Subanaliza badania RELAX-AHF zaprezentowana podczas Kongresu Heart Failure 2014 pokazała, że słaba odpowiedź na leczenie diuretyczne jest niedocenianym problemem klinicznym, a ma ona istotne, niekorzystne znaczenie rokownicze u pacjentów z ostrą niewydolnością serca. Oporność na diuretyki wiąże się z większą śmiertelnością oraz częstszymi rehospitalizacjami spowodowanymi niewydolnością serca lub nerek. Ponadto w badaniu udowodniono, że serelaksyna powodująca złagodzenie duszności oraz redukcję śmiertelności w obserwacji 180-dniowej nie miała wpływu na odpowiedź na leczenie moczopędne stosowane u chorych z ostrą niewydolnością serca.

 

OPINIE SPECJALISTÓW
Tworząc system powinniśmy położyć nacisk głównie na opiekę poszpitalną

 Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego:

Tworząc system opieki nad pacjentem z niewydolnością serca, powinniśmy położyć nacisk głównie na opiekę poszpitalną. Co czwarty pacjent, który wychodzi ze szpitala, zostaje przyjęty do niego ponownie w ciągu sześciu miesięcy z powodu zaostrzenia niewydolności i współistniejących chorób. 

Opieka poszpitalna zaczyna się już w chwili wypisu. Niezwykle ważne są informacje przekazane pacjentowi. Mam na myśli informacje o chorobie, znaczeniu modyfikacji stylu życia, znaczeniu farmakoterapii. To musi być pewien standard. 

Problemy z opieką ambulatoryjną to przede wszystkim długi czas oczekiwania na wizytę, ale też pewna inercja terapeutyczna. Obraz niewydolności serca się zmienia. Trzeba czasami dawkę leków przepisanych w szpitalu zmniejszyć, bo pojawia się u pacjenta niewydolność nerek, innym razem zwiększyć. Lekarz w opiece ambulatoryjnej musi być niezwykle aktywny. Co mogłoby pomóc? Sądzę, że kilka prostych rozwiązań. 

Wizyta ambulatoryjna powinna się odbyć w ciągu miesiąca od wypisania pacjenta ze szpitala. 

Wykazano, że telefon pielęgniarki do chorego i sprawdzenie, jak on się czuje, czy bierze leki, istotnie zmniejsza częstość ponownych hospitalizacji. 

Podanie adresu dalszej opieki nad chorym. Pacjent musi mieć prostą informację, gdzie ma się zgłosić, bo często jest to osoba w bardzo podeszłym wieku. 

Jak najmniej leków — inaczej chory nie będzie ich przyjmował. 

 

OPINIE SPECJALISTÓW
Mamy coraz starszą populację i coraz lepszą kardiologię

Prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie:

Przebudowa mięśnia sercowego związana z wiekiem może prowadzić do niewydolności serca. A mamy coraz starszą populację. Z drugiej strony, powszechność występowania niewydolności serca to efekt sukcesu kardiologów. Bo, paradoksalnie, ratowanie najciężej chorych z zawałem serca czy leczenie chirurgiczne bardzo skomplikowanych wad serca, może prowadzić do jego niewydolności. 

Zarówno rosnąca liczba chorych, ponownych hospitalizacji oraz wzrastające koszty leczenia, jak i wysoka śmiertelność stanowią ogromny problem dla pacjentów i dla systemu. Wysoki współczynnik rehospitalizacji to dowód na to, że opieka poszpitalna wymaga poprawy. 

 

 

OPINIE SPECJALISTÓW
Paszport dla pacjenta, skrócone wytyczne dla lekarzy rodzinnych

 Prof. dr hab. n. med. Jadwiga Nessler, kierownik Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Instytutu Kardiologii Collegium Medicum UJ w Krakowie, przewodnicząca Sekcji Niewydolności Serca PTK: 

Współczesne osiągnięcia i postępy w terapii pozwalają uznać niewydolność serca za chorobę, która poddaje się leczeniu. Żeby wyniki były lepsze, musi powstać zintegrowany system opieki nad pacjentem z NS. Trzeba zwiększyć dostępność do rekomendowanego leczenia, a także zintensyfikować działania profilaktyczne i edukację pacjentów. 

Należy opracować optymalny model diagnostyki i monitorowania skuteczności leczenia w poradniach kardiologicznych. Potrzebne jest wprowadzenie nowego świadczenia pod nazwą: kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna nad pacjentem z niewydolnością serca. Część opieki ambulatoryjnej powinni też przejąć lekarze rodzinni. Trzeba ich zmotywować, by kształcili się w leczeniu chorych z niewydolnością serca, bo jest to dość specyficzna jednostka chorobowa. 

W celu poprawy jakości opieki ambulatoryjnej Sekcja Niewydolności Serca PTK przygotowała tzw. paszport pacjenta z niewydolnością serca. Ma on służyć m.in. lepszej komunikacji między lekarzem specjalistą a lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ to do niego chory trafi wcześniej niż do kardiologa. W paszporcie znajdują się informacje dla pacjenta, ale także część dotycząca historii choroby, która ułatwi komunikację między lekarzem wypisującym chorego ze szpitala a lekarzem poz. Paszporty są już gotowe i rozpoczynamy ich wydawanie pacjentom po epizodach zaostrzenia niewydolności serca, ponieważ ta grupa jest obarczona najgorszym rokowaniem, jeśli chodzi o śmiertelność i ponowne hospitalizacje.

Podczas wrześniowego kongresu PTK zostało zorganizowane spotkanie z kierownikami lub ordynatorami ośrodków kardiologicznych w Polsce, na którym przedstawiono ideę wprowadzenia w życie tych paszportów. Ponad 30 ośrodków zadeklarowało chęć sprawdzenia, czy zastosowanie tej metody w opiece ambulatoryjnej poprawi sytuację pacjentów z niewydolnością serca. Po kilku miesiącach planujemy ponowne spotkanie, aby ocenić, w jakim stopniu ten materiał edukacyjno-informacyjny jest przydatny w codziennej praktyce. Wkrótce elektroniczna wersja paszportu będzie dostępna na Multimedialnej Platformie Edukacyjnej PTK w części dedykowanej pacjentom. 

Mam nadzieję, że pacjenci polubią paszport, a lekarze znajdą czas, by wpisać w nim najważniejsze informacje o pacjencie, chorobie oraz zaleceniach wydawanych podczas kolejnych wizyt. 

Aby poprawić wdrażanie rekomendowanej terapii, Sekcja Niewydolności Serca rozpoczęła prace nad przygotowaniem skróconych wytycznych dla lekarzy rodzinnych, ponieważ wytyczne europejskie opracowane dla kardiologów to obszerny dokument, zawierający wiele informacji, które nie są potrzebne lekarzowi pierwszego kontaktu. Ściśle współpracujemy z konsultantem krajowym w dziedzinie medycyny rodzinnej prof. Adamem Windakiem. Ten dokument musi przejść całą procedurę formalną (akceptację Kolegium Lekarzy Rodzinnych) więc myślę, że trochę to potrwa, zanim zostanie opublikowany.