Wzmocnić odpowiedzialność za własne zdrowie

W literaturze przedmiotu (H. Sęk, 2000) zachowania zdrowotne to „reaktywne, nawykowe i/lub celowe formy aktywności człowieka, które pozostają na gruncie wiedzy obiektywnej i subiektywnego przekonania w istotnym, wzajemnym związku ze zdrowiem”. Kluczowy w tej definicji jest aspekt „subiektywnego przekonania” pacjenta o znaczeniu wypełniania zaleceń. Jeśli ten element zostanie pominięty, tzn. pacjent nie będzie faktycznie przekonany o słuszności proponowanych zaleceń, to jego motywacja będzie krótkotrwała.

Wzmacnianie subiektywnego przekonania o słuszności podejmowanych działań łączy się z dostrzeganiem i doświadczaniem korzyści z ich wypełniania, np. pacjent przestrzegający diety i podejmujący ćwiczenia widzi rezultaty w postaci zmiany masy ciała i wyników badań. W ten sposób wzmacnia swoją skuteczność oraz rozwija wewnętrzne umiejscowienie kontroli i własną odpowiedzialność za wydarzenia. Takie zachowanie zwiększa poczucie bezpieczeństwa oraz elastyczność reakcji w sytuacjach stresujących. Spostrzegana kontrola może dotyczyć kierowania wydarzeniami poprzez wywieranie wpływu na ich skutki, kontynuowanie oraz przerywanie zachowań. Drugim rodzajem kontroli jest rozumienie doświadczanej sytuacji, czyli tzw. kontrola poznawcza.

W literaturze psychologicznej mówi się także o spostrzeganej kontroli nad własnym zdrowiem (health locus of control, HLC — por. K.A. Wallston, 1976,1978). Podobnie jak w przywoływanej wcześniej koncepcji Rottera [Powołani do Medycyny, „Puls Medycyny” 14 (289)] i tutaj wymienia się kontrolę wewnętrzną, tzn. przekonanie, że pacjent jest odpowiedzialny za proces zdrowienia oraz posiada możliwości, dzięki którym osiągnie ten cel. Z kolei zewnętrzne umiejscowienie kontroli nad zdrowiem koncentruje sprawczość poza pacjentem, tzn. w Bogu, szczęściu lub jego braku, w ludziach — personelu medycznym oraz najbliższych.

Dowiadując się, w jaki sposób pacjent wyjaśnia proces zdrowienia, jest możliwe wzmocnienie odpowiednich przekonań. Na przykład osoba, która posiada zewnętrzne umiejscowienie kontroli, będzie chciała usłyszeć o profesjonalnym przygotowaniu personelu medycznego, gotowości do współpracy, o możliwości kontaktu z duszpasterzem przed zabiegiem. Jednocześnie warto stopniowo wskazywać zadania, w których pacjent zobaczy także możliwości własnego działania, np. realizację wskazanych aktywności. Rezultatem jest wzrost poczucia bezpieczeństwa wynikający z budowania satysfakcjonującej relacji z pracownikami służby zdrowia. Realizacja zaleceń przez chorego jest efektem stworzenia relacji współpracy między lekarzem a pacjentem.

Z wyczuciem reagować na emocje

Zadaniem lekarza jest pomoc pacjentowi, a zalecenia umożliwiają realizację tego celu. Usłyszenie diagnozy może być dla pacjenta momentem zaskoczenia, a czasem nawet szoku. Warto więc ocenić stan emocjonalny osoby w gabinecie. Jeśli widzimy, że nie jest możliwe przyjęcie przez chorego dalszych informacji, bo jest on w stanie poruszenia emocjonalnego, to skuteczną pomocą będzie wsparcie w osiągnięciu uspokojenia i okazanie akceptacji dla pojawiających się emocji.

Wyniki badań DiMatteo, Taranta, Friedman, Prince (1980) wskazały, że lekarze, którzy potrafili wyrażać swoje emocje poprzez mowę ciała, byli wyżej oceniani przez pacjentów. Wyrażanie emocji przez lekarza podczas mówienia o zaleceniach jest bardzo istotne z perspektywy pacjenta. W opinii psychologów ewolucyjnych (np. Cosmides i Tooby, 2000), emocje warunkują spostrzeganie, rozumowanie oraz podejmowanie decyzji. Podążamy za tym, co wzbudza w nas pozytywne emocje. Lekarz wyrażający emocje świadczące o jego zaangażowaniu w relacji z pacjentem wzbudzi w nim większe zaangażowanie i ufność do proponowanego sposobu leczenia.

Budowanie relacji i wyrażanie emocji może być oparte na kontakcie wzrokowym, mimice twarzy, tonie głosu oraz postawie ciała, czyli komunikowaniu się poprzez zachowania niewerbalne. Dzięki nim lekarz może zwiększyć w chorym gotowość do rozmowy i współpracy, przekazywać swoje pozytywne emocje oraz zainteresowanie. Oddziałując w ten sposób, możliwe jest zmniejszenie poziomu stresu, który towarzyszy choremu podczas wizyty u lekarza. Jednocześnie kontakt wzrokowy pozwala także lekarzowi na monitorowanie stopnia koncentracji pacjenta na przedstawianych zaleceniach oraz poziomu ich zrozumienia.

Warunki dobrego słuchania

Wyciszenie napięcia i zwiększenie poczucia bezpieczeństwa przekładają się na wzrost poziomu koncentracji. To odpowiedni stan do mówienia o zaleceniach. Jeśli pacjent jest w silnym pobudzeniu emocjonalnym, to może okazać się, że skuteczność przedstawianych informacji jest bardzo niska. Lekarz może mieć poczucie, że powiedział wszystko pacjentowi, jednak dla pacjenta może to być zbyt wiele, gdyż silny stres utrudnia zapamiętywanie. Punktem weryfikacji „ile mówić?” jest to, ile pacjent będzie w stanie przyjąć. Przesyt informacji może zakłócić zrozumienie ich przez pacjenta, a przez to zmniejszyć skuteczność wypełniania zaleceń.

Wyciszenie stanu emocjonalnego pacjenta jest możliwe także poprzez wykorzystanie ciszy, która pozwala na uspokojenie myśli — nie tylko pacjenta, lecz także lekarza. Lekarz nie musi pacjenta zasypać informacjami, by faktycznie pomóc. W pewnym momencie wystarczy, że jest — jako specjalista w swojej dziedzinie, ten, który wie więcej, by pokazać możliwości działania. Oczywiście wskazywane możliwości nie zawsze muszą przełożyć się na konkretne rezultaty, ważne jest jednak, by podtrzymywać w chorym perspektywę dostępnych szans.

Co wpływa na efektywność przekazu

Bardzo ważny jest wybór miejsca, w którym rozmawiamy z pacjentem. Czasami pacjenci lub ich rodziny próbują porozmawiać z lekarzem, „łapiąc go” w przypadkowym miejscu. Niektórzy lekarze, by zadowolić pytających, udzielają odpowiedzi na korytarzu. Nie zawsze taki sposób jest efektywny. Na korytarzu trudno jest zachować poczucie prywatności. Pacjent, który jest nieśmiały, a jednocześnie ma dużą potrzebę uzyskania dodatkowych informacji, może nie mieć odwagi, by zadać pytania. Ponadto z powodu hałasu z otoczenia może nie usłyszeć odpowiedzi lekarza.

Efektywność proponowanych wskazań jest uzależniona także od tego, w jaki sposób są one przedstawiane. Heszen-Klemens (1983) twierdzi, że wypowiedzi lekarza powinny być jasne i zrozumiałe dla pacjenta, dlatego warto świadomie wybierać to, co chcemy powiedzieć. Kluczowe są wielokrotne powtórzenia. Szczególnie że w związku z doświadczaną stratą zdrowia pojawia się silny niepokój, który zmienia sposób odbioru informacji, procesy myślenia oraz pamięć. Podanie ważnej informacji tylko jeden raz może się zdarzyć w momencie, gdy pacjent będzie pochłonięty swoimi myślami dotyczącymi usłyszanej diagnozy. Powtórzenie kilkukrotne kluczowych zaleceń pozwala mieć pewność, że pacjent je usłyszał.

Rozmawiając z pacjentem, trzeba mówić tak, by to przede wszystkim on zrozumiał. Gerrard B., Boniface W., Love B. (1980) w swoich badaniach udowodnili, że pacjenci doświadczają trudności w zrozumieniu znaczenia słów wypowiadanych przez pracowników medycznych. Obawiają się zadawać pytania, co potęguje w nich uczucie stresu, ponieważ używane słowa mogą powodować zrozumienie odmienne od intencji pracownika medycznego.

Na przykład sformułowanie „wynik przeciętny” może być przez pacjenta odebrany jako niesatysfakcjonujący, a faktycznie może oznaczać wynik typowy dla danej grupy. Podobnie sformułowanie wynik „negatywny” może być przez pacjenta interpretowany jako niekorzystny dla niego, a nie jako negatywny dla występowania choroby.

Niezrozumienie może wywoływać u pacjenta niepotrzebne napięcie, co tym bardziej zamknie go na świadome słuchanie informacji o zaleceniach i zwiększy ryzyko ich zapomnienia. Jeśli pacjent nie ma odwagi, by wyjaśnić te nieporozumienia, lekarzowi będzie bardzo trudno wychwycić niepokój z tego powodu. Warto też uwzględnić trudność w przyjęciu informacji o stanie chorego, który po raz pierwszy dowiaduje się o poważniejszym zagrożeniu swego zdrowia. Słowo „rak” wywołuje określone emocje i nawet jeśli zmiany są niezłośliwe, a rokowanie jest dobre, to dla wrażliwych pacjentów taka diagnoza może być bardzo trudna do przyjęcia.

DiMatteo i DiNicola (1982, za: Bishop, 2007) wskazywali, że rady i zalecenia są wiadomościami, które najtrudniej nam zapamiętać. Praktyka edukacyjna potwierdza, że wykład jest również najmniej trwałym sposobem zachowania wiadomości. Jednolity sposób mówienia sprawia, że wszystkie informacje są odbierane przez słuchającego jako ważne lub nieważne w podobnym stopniu. Podobnie jest w przypadku mówienia o zaleceniach, gdy głównym sposobem przekazania informacji jest głos — warto więc zadbać o jego modulowanie. Korzyścią jest zwiększenie poziomu wybrzmienia informacji ważnych. Jednocześnie nadanie słowom ciepłej barwy zwiększa poczucie bezpieczeństwa u pacjenta i jego rodziny, szczególnie gdy przekazujemy informacje, które mogą być źródłem niepokoju (Auerbach, Martelli i Mercuri, 1983).

Ułatwić zapamiętywanie

Ważna jest kolejność przedstawianych informacji. Wyniki badań Ley i in. (1973 za: Heszen-Klemens, 1983) wskazują, że ważne informacje należy podawać na początku, a także podsumować je na końcu rozmowy. Wyniki potwierdzają występowanie efektów pierwszeństwa oraz efektu świeżości. Podczas mówienia o zaleceniach warto grupować je w kategorie, co pozwoli pacjentowi na efektywniejszą organizację słyszanych treści. Pomocne może być także podsumowanie zaleceń w formie pisemnej (Morris i Halperin, 1979), np. zapisanie najważniejszych kierunków działania oraz informacje o sposobie przyjmowania leków.

W celu upewnienia się, w jakim stopniu przedstawione informacje zostały zapamiętane przez pacjenta, można poprosić o powtórzenie zaleceń. Warto na początku uprzedzić pacjenta, że będzie poproszony o powtórzenie zaleceń, gdyż dzięki temu zwiększy swoją gotowość do słuchania i zapamiętywania. Pacjent będzie wiedział, że tego rodzaju działanie służy upewnieniu się, że dążenie do wyleczenia będzie odbywało się zgodnie z wyznaczoną wspólnie drogą.

Jeśli pacjent nie będzie miał pewności, że lekarz uwzględnił jego potrzeby w dążeniu do zdrowia, to stanowisko lekarza i zaproponowane zalecenia mogą nie być respektowane. Chory i lekarz staną się rywalami. Pacjent może podważać słowa lekarza, by zachować dobre zdanie o sobie samym. Skutki tego stanu są bardzo złożone — począwszy od zmiany dawek leków, aż do całkowicie odmiennego pomysłu na leczenie we własnym zakresie. Dlatego bardzo istotny jest sposób, w jaki budowany jest kontakt między lekarzem a pacjentem po to, by pacjent zobaczył w lekarzu sprzymierzeńca, a nie przeciwnika.

Jeśli przekazujemy pacjentowi informacje o chorobie, to warto ustalić, jaki jest jego poziom wiedzy oraz z jakiego źródła ona pochodzi. Wyniki badania przeprowadzonego przez European Opinion Research Group (2003) wskazały, że 45,3 proc. respondentów czerpało informacje od specjalistów obszaru służby zdrowia. Kopaniszyn (2007) stwierdziła, że na wyłącznym zdaniu lekarzy bazują głównie osoby starsze. Z kolei Puchalski (2012) zaobserwował, że na zdaniu lekarzy polegamy wtedy, gdy rozmowa dotyczy choroby i radzenia sobie z nią. Jeśli temat dotyczy zdrowego stylu życia, to częściej respondenci poszukują odpowiedzi w Internecie — 73 proc. ankietowanych w badaniach Doroszewskiej (2010).

Podobnie w badaniach Świerszczewskiej i Plliszki (2011) lekarze byli wymieniani jako drugie źródło uzyskiwania informacji o sposobach rozwijania zdrowia. Najczęściej wskazywanym źródłem był Internet, z którego czerpie informacje z tego zakresu ponad osiem milionów Polaków. Przewaga Internetu nad wizytą w gabinecie polega na: braku konieczności wychodzenia z domu (58,6 proc.) oraz dostępności informacji przez całą dobę (53,3 proc.). Odpowiedzi mogą być sygnałem, że współczesny pacjent poszukuje szybkich rozwiązań. Wśród wymienianych odpowiedzi znalazły się także: brak dostatecznych informacji od lekarza, zapewnienie anonimowość, a także możliwość kontaktu z innymi, którzy są w tej samej sytuacji. Te odpowiedzi także pokazują potrzeby współczesnych pacjentów: otrzymanie pakietu podstawowych informacji, potrzebę bezpieczeństwa poprzez zachowanie tajemnicy oraz potrzebę więzi.

Bazowanie na treściach umieszczanych w Internecie ma swoje konsekwencje w jakości „przygotowania” pacjentów do rozmowy o zaleceniach. Kardialik, Olejniczak i Religioni (2012) wskazali, że młodzi ludzie, którzy korzystają w dużym stopniu z informacji online, nie potrafią ich krytycznie czytać. Jednocześnie badani deklarowali 92 proc. zaufania do stron internetowych i 84 proc. do informacji prasowych. Oznacza to, że w trakcie rozmów o zaleceniach warto monitorować bieżącą wiedzę pacjenta. W takiej sytuacji sposób prowadzenia rozmowy z pacjentem także ulega zmianie. Wcześniej, gdy lekarz był głównym źródłem informacji, zalecenia mogły być przedstawiane w formie monologu. Obecnie ważne staje się, by lekarz przyjął rolę weryfikującego przygotowanie pacjenta.

 

 

 Pacjent przychodzący do lekarza jest bardzo często w sytuacji trudnej. Jego stres i niepokój wzmacniane są nie tylko przez brak poczucia kontroli nad własnym ciałem i przyszłością, lecz także z powodu poczucia straty wartości, jaką jest zdrowie. Hobfoll (2006) wskazał, że zmienia się sposób postrzegania możliwości i zasobów, które były stale do naszej dyspozycji, jeśli w pewnym momencie zaczęliśmy je tracić. Posiadane możliwości i pewność z nimi związana były wcześniej postrzegane jako coś normalnego i stałego. Zasoby, które są tracone, stają się bardziej istotne niż te, które są jeszcze w zasięgu. Podobnie Ostrowski (2006) twierdził, że doceniamy je dopiero wtedy, gdy pojawia się moment straty. Kahneman (2006) uwzględnił to zjawisko w teorii perspektywy odmiennego wartościowania zysków i strat.

Co to oznacza dla pracy lekarza? Przede wszystkim powinien on mieć świadomość, że pacjent znajduje się w sytuacji zwiększonego napięcia emocjonalnego, które dodatkowo zmienia jego procesy poznawcze. Jeśli sposobem na przywrócenie zdrowia lub przynajmniej zatrzymanie choroby jest realizowanie przez pacjenta zaleceń postdiagnostycznych, to ten etap kontaktu nabiera znaczenia. Im efektywniej zostaną przedstawione zalecenia, im lepiej je pacjent zapamięta, a przede wszystkim im będzie miał silniejszą motywację, aby je wypełniać, tym większa jest szansa na jego skuteczny powrót do zdrowia. Badania Juczyńskiego i Ognińskiej-Bulik (2006) wskazują, że przypisywanie zdrowiu wysokiej wartości oraz dostrzeganie własnego wpływu na jego utrzymanie sprzyja podejmowaniu zachowań, które je utrzymują i poprawiają. Jednocześnie znaczną przeszkodą okazuje się samowola pacjentów i nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich. Zastanówmy się, w jaki sposób mówić o wskazaniach, by zwiększyć gotowość pacjenta do współpracy.

 

Iwona Haak

Psycholog praktyk. Od 10 lat zajmuje się jakością życia oraz inteligencją emocjonalną, a także czynnikami związanymi z ich wzmacnianiem. Od 7 lat współpracuje w formie indywidualnej i grupowej z osobami znajdującymi się w sytuacjach kryzysowych, także z chorymi oraz niepełnosprawnymi. Pomaga w rozwijaniu kompetencji psychologicznych, m.in. wprowadzaniu zmian życiowych, radzeniu sobie w sytuacjach trudnych, zarządzaniu emocjami.

Zależy nam, by blok „Powołani do medycyny” był miejscem rozmowy. Zachęcamy do podzielenia się wrażeniami z przeczytanych treści oraz swoimi doświadczeniami.

Adres: [email protected]