Kladrybina jest szczególnie przydatna dla młodych kobiet z SM [PRZYPADEK KLINICZNY]

W sierpniu 2021 r. zgłosiła się do mnie 23-letnia pacjentka, u której pierwsze objawy neurologiczne stwardnienia rozsianego wystąpiły pół roku wcześniej, w lutym.

Wczesne objawy

Były to zaburzenia czucia o charakterze niedoczulicy, z parestezjami na tułowiu, nietrzymanie moczu (1x) i parcia naglące. Objawy trwały 3-4 tygodnie. Następnie dołączyły zaburzenia widzenia o charakterze osłabienia ostrości wzroku, a pod koniec marca – podwójne widzenie (tzw. rzut kaskadowy). Objawy ustąpiły w czasie kolejnych 4 tygodni.

Badania diagnostyczne

W maju wykonano pacjentce badanie tomografii rezonansu magnetycznego (MR) głowy. Stwierdzono ognisko okołokomorowe z obwodowym wzmocnieniem oraz ognisko we wzgórzu. MR rdzenia piersiowego nie wykazało ognisk.

Na początku lipca pacjentka została przyjęta do szpitala powiatowego na oddział neurologiczny, gdzie wykonano diagnostykę różnicową, w tym nakłucie lędźwiowe. Wykluczono m.in. infekcje oraz potwierdzono obecność w płynie mózgowo-rdzeniowym prążków oligoklonalnych typu 2.

Narastanie objawów

Podczas hospitalizacji nawróciły objawy diplopii. Podano metyloprednizolon i.v. (3 x 1 g), po którym nastąpiła pełna poprawa. Pacjentka została wypisana ze szpitala bez rozpoznania, ponieważ nie spełniała kryterium rozsiania choroby w przestrzeni.

Pod koniec lipca pojawiły się jednak kolejne objawy — poza podwójnym widzeniem, dodatkowo wystąpiły: zawroty głowy oraz wymioty (zespół móżdżkowy), szumy uszne i niedosłuch, a ponadto osłabienie prawych kończyn. Pacjentka ponownie trafiła do szpitala na oddział neurologiczny, gdzie otrzymała metyloprednizolon i.v. (5 x 1 g), po którym objawy ustąpiły.

W sierpniu konsultowałam pacjentkę po raz pierwszy. Podczas wizyty stwierdziłam śladową dysmetrię kończyn prawych i oczopląs. Chora zgłaszała też parcia naglące. W skali EDSS (ang. Expanded Disability Status Scale) niesprawność oceniłam na 1,5.

Rozważanie planu terapii

Postanowiłam zweryfikować, czy można u pacjentki rozpoznać szybko rozwijającą się, ciężką postać choroby (ang. rapidly evolving severe multiple sclerosis, RES) i czy leczenie II linii będzie możliwe.

Planowałam zastosować u pacjentki kladrybinę w tabletkach, a więc terapię rekonstytucji immunologicznej. Na taki wybór miały wpływ wysoka aktywność SM oraz fakt, że pacjentce zależało na szybkiej stabilizacji choroby, ponieważ chciała w ciągu najbliższych 2 lat rozpocząć starania o dziecko.

Terapia rekonstytucyjna ma tę zaletę, że po zastosowaniu drugiego kursu leczenia nie ma ryzyka ciężkiego nawrotu aktywności choroby (ang. rebound). Taki nawrót choroby może wystąpić u kobiet, które z uwagi na planowanie ciąży muszą odstawić na określony czas leki o wysokiej aktywności, podawane przewlekle (a nie pulsacyjnie, jak kladrybina w tabletkach). Zleciłam kontrolne badania MR mózgowia i rdzenia szyjnego.

Wyniki badania tomografii rezonansu magnetycznego (+ zdjęcie)
W sierpniu 2021 r. wykonano badanie MR, w którym stwierdzono:

• przykomorowo na wysokości trójkąta komorowego prawej komory bocznej duże ognisko hiperintensywne w obrazach PD i T2-zależnych, mające charakter zmiany demielinizacyjnej. W porównaniu z badaniem poprzednim ognisko to było znacznie mniejsze, o maks. wymiarze poprzecznym 24 mm (w zbliżonej warstwie w badaniu poprzednim wymiar ten wynosił 40 mm). Drugie ognisko w prawym obszarze centralnym o średnicy 6 mm w porównaniu z badaniem poprzednim było zbliżonej wielkości.
• kolejne nowe ogniska: największe w prawym konarze środkowym móżdżku na pograniczu z mostem, o maks. średnicy 17 mm; drugie w prawym środku półowalnym, bezpośrednio nad sklepieniem komory bocznej, o maks. średnicy 12 mm; trzecie, najmniejsze, przy rogu czołowym lewej komory bocznej wielkości 4 mm. Po dożylnym podaniu środka kontrastowego wzmocnieniu ulegało ognisko w prawym konarze środkowym móżdżku.
• w rdzeniu szyjnym jedno ognisko demielinizacyjne na wysokości C2 po stronie prawej, niewzmacniające się po dożylnym podaniu środka kontrastowego.

Wnioski: łącznie ognisk demielinizacyjnych było 9, z czego jedno aktywne, wzmacniające się po dożylnym podaniu środka kontrastowego.

Kwalifikacja do programu lekowego NFZ

Pacjentka spełniła kryteria szybko rozwijającej się, ciężkiej postaci choroby, rozpoznanej, gdy zostaną spełnione oba poniższe parametry (pkt a oraz pkt b), zgodnie z ówczesną wersją programu lekowego B.29/B.46:

a) co najmniej dwa rzuty wymagające leczenia steroidami, powodujące niesprawność (w czasie rzutu wzrost EDSS o minimum 2 pkt) ‒ TAK;

• rzut 02.2021 z zaburzeniami czucia, EDSS oszacowano na 4,0, wymagał podania steroidów, ale ustąpił samoistnie;
• rzut koniec 03.2021 — diplopia, EDSS oszacowano na 3,0, również kwalifikujący się do podania steroidów;
• kolejny rzut 06/07.2021 — móżdżkowy, EDSS wzrost do 6,0 (chód z pomocą osoby drugiej), podano metyloprednizolon i.v.;
• kolejny epizod 07/08.2021 — prawdopodobnie ewolucja tego samego rzutu, wzrost EDSS do 6,0, podano metyloprednizolon i.v.;

b) zmiany w badaniu rezonansu magnetycznego:

• więcej niż jedna nowa zmiana (Gd+) ‒ TAK: 1 zmiana (Gd+) w MR z 05.2021 ‒ ognisko ok. trójkąta komory bocznej prawej, kolejna zmiana (Gd+) w badaniu kontrolnym z 08.2021 w konarze środkowym móżdżku;
• więcej niż dwie nowe zmiany w sekwencji T2 (w sumie nie mniej niż 9 zmian) ‒ TAK: w badaniu z 08.2021 – liczne nowe zmiany, łącznie ‒ razem ze zmianą w rdzeniu szyjnym ‒ 9 zmian.

Podjęte leczenie

Na podstawie badań u pacjentki została włączona terapia kladrybiną w tabletkach. Pacjentka ważyła 63 kg, w związku z czym otrzymała 6 tabletek leku (60 mg) i po miesiącu kolejne 6 tabletek.

Wizyta kontrolna po roku od rozpoczęcia leczenia
W listopadzie 2022 r. pacjentka zgłosiła się na roczną wizytę kontrolną. Jej stan był dobry, nie stwierdziłam rzutów choroby ani działań niepożądanych. EDDS wynosił 1, co oznacza, że poprawiła się sprawność w badaniu neurologicznym. Wciąż zdarzały się jej parcia naglące. Jednocześnie w badaniu MR nie wykazano nowych ognisk w obrazach T2-zależnych, a nawet widoczne było ograniczenie (regresja) wielkości starych zmian demielinizacyjnych. Świadczy to o spektakularnej odpowiedzi na leczenie, ponieważ taka poprawa w obrazie rezonansowym w praktyce w stwardnieniu rozsianym zdarza się rzadko.

Pacjentka miała przy tym prawidłową liczbę limfocytów, w normie były też pozostałe wyniki badań laboratoryjnych, w szczególności badania serologiczne. Dzięki temu mogłam — po wykluczeniu ciąży ujemnym testem ciążowym — wprowadzić drugi kurs kladrybiny (6 tabletek i po miesiącu kolejnych 6 tabletek). Po pół roku od przyjęcia ostatniej dawki kladrybiny — zgodnie z ChPL i rekomendacjami ekspertów — pacjentka rozpoczęła starania o dziecko. Jesienią 2023 r. zgłosiła, że jest w ciąży. Obecnie czuje się bardzo dobrze, nie ma aktywności choroby i czeka na rozwiązanie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ryzyko infekcji u osób z SM jest wyższe niż w populacji ogólnej