Przezskórna denerwacja nerek nie jest alternatywą dla farmakoterapii opornego nadciśnienia tętniczego — pokazują wyniki badania SYMPLICITY HTN-3, opublikowane 29 marca 2014 r. w „The New England Journal of Medicine”. Nie oznacza to jednak, że jest to metoda nieprzydatna. Powinna być zarezerwowana dla ściśle wyselekcjonowanej grupy chorych.

Przezskórna denerwacja nerek nie jest alternatywą dla farmakoterapii opornego nadciśnienia tętniczego — pokazują wyniki badania SYMPLICITY HTN-3, opublikowane 29 marca 2014 r. w „The New England Journal of Medicine”. Nie oznacza to jednak, że jest to metoda nieprzydatna. Powinna być zarezerwowana dla ściśle wyselekcjonowanej grupy chorych.

Denerwacja tętnic nerkowych (PDN) to małoinwazyjny zabieg polegający na przezskórnej ablacji nerwów nerkowych poprzez zastosowanie prądu o wysokiej częstotliwości ograniczającego przewodzenie nerwów leżących w ściance tętnicy nerkowej. Wiązki unerwiające nerki należą do współczulnego układu nerwowego sterującego działalnością podstawowych organów odpowiedzialnych za regulację ciśnienia krwi: mózgu, serca, nerek i naczyń krwionośnych.Pierwsze badania — SYMPLICITY HTN-1 i -2 — dowodziły skuteczności tej metody u osób z opornym nadciśnieniem tętniczym (ONT). Metoda ta stała się popularna w Europie. Zabiegowi denerwacji poddano kilkanaście tysięcy osób, najwięcej w Niemczech, kilkaset w Polsce.Badanie za badaniem dowodziło skuteczności metodyZainteresowanie PDN w środowisku medycznym wywołał opublikowany w 2009 r. w czasopiśmie „Lancet” artykuł na temat wpływu odnerwienia nerek na ciśnienie krwi u chorych na ONT. Za stosowaniem tej metody przemawiały także obserwacje wskazujące na istotne znaczenie zwiększonej aktywności nerwów współczulnych nerek w rozwoju nadciśnienia tętniczego. W kolejnych latach przeprowadzono badania SYMPLICITY HTN-1 i SYMPLICITY HTN-2. Miały one charakter międzynarodowy, wieloośrodkowy, prospektywny z randomizacją (z udziałem Instytutu Kardiologii w Krakowie i Instytutu Kardiologii w Warszawie). Wyniki były imponujące — osiągnięto normalizację ciśnienia krwi u osób, które dotąd przyjmowały średnio trzy i więcej leków hipotensyjnych. Zabieg pozwalał obniżyć wartości skurczowego ciśnienia tętniczego średnio o ok. 30 mm Hg, do wartości <140 mm Hg, co umożliwiało lepszą kontrolę ciśnienie tętniczego i ewentualne zmniejszenie dawki leków. Co więcej, nie odnotowano istotnych niepożądanych efektów ubocznych, powikłań naczyniowych czy spadku aktywności nerek. Wykazano także potencjalny korzystny wpływ PDN u chorych na ONT i OBPS (obturacyjny bezdech podczas snu) wyrażający się istotnym efektem hipotensyjnym, poprawą parametrów metabolizmu glukozy oraz złagodzeniem przebiegu OBPS. W Polsce populacja chorych na oporne nadciśnienie tętnicze kwalifikujących się do przezskórnej denerwacji nerek wynosi ok. 2000 pacjentów rocznie. W 2011 r. na łamach „Kardiologii Polskiej” opublikowane zostało stanowisko grupy ekspertów w sprawie zabiegów PDN w leczeniu nadciśnienia tętniczego w Polsce, które zawierało m.in. inicjatywę stworzenia polskiego rejestru denerwacji nerek. Rejestr ten był koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Adama Witkowskiego oraz prof. dr. hab. n. med. Andrzeja Januszewicza z Instytutu Kardiologii w Warsza-wie. Celem tego przedsięwzięcia było wykonanie analizy ekonomicznej dotyczącej skuteczności PDN w warunkach krajowych.„Zależało nam, aby ocena kosztów vs efektywność tego typu zabiegów mogła stać się podstawą wystąpienia do Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia o umieszczenie PDN w koszyku świadczeń gwarantowanych” — wyjaśnia prof. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie. Co wykazało SYMPLICITY HTN-3W badaniu SYMPLICITY HTN-3 wprowadzono dodatkową grupę kontrolną, w której stosowano placebo w postaci fałszywej (sham) denerwacji — chorzy byli poddawani zabiegowi, mieli wprowadzany cewnik, ale nie płynął przez niego prąd. Zabiegi przeprowadzono wśród 535 pacjentów z ciężkim, opornym na farmakoterapię nadciśnieniem tętniczym. Po 6. miesiącach skurczowe ciśnienie krwi zmniejszyło się średnio o 14,13 mm Hg w ramieniu, w którym przeprowadzono denerwację i o 11,74 mm Hg w ramieniu sham. Różnica 2,39 mm Hg nie była znamienna statystycznie. Podobnie było w przypadku 24-godzinnej rejestracji skurczowego ciśnienia krwi. Po 6 miesiącach w badanych grupach odnotowano spadek ciśnienia odpowiednio o 6,75 mm Hg i 4,79 mm Hg — różnica na poziomie 1,96 mm Hg również nie była znamienna statystycznie. Wykazano więc, że denerwacja nerek w grupie pacjentów poddanych zabiegowi nie przyniosła spadku skurczowego ciśnienia krwi w porównaniu do kontroli sham.Mimo niezadowalających wyników badania SYMPLICITY HTN-3, denerwacja nerek nie odchodzi do lamusa. Dla sporej liczby pacjentów wciąż będzie przydatna. W pewnych podgrupach (pacjenci <65. roku życia, z GFR >60 ml/min/1,73 m2 i biali, tzn. nie Afroamerykanie) denerwacja okazała się statystycznie bardziej skuteczna niż leczenie zachowawcze. A właśnie taką populację chorych włączono do poprzednich badań SYMPLICITY HTN-1 i 2. Tak więc problem leży m.in. w odpowiedniej kwalifikacji pacjentów do tego zabiegu.Okazało się poza tym, że strona techniczna wykonania zabiegów denerwacji nerek w ramach badania HTN-3 także może budzić wiele zastrzeżeń. „W dużym, światowym rejestrze Global Simplicity Registry, którego sześciomiesięczne wyniki dotyczące 1000 pacjentów zaprezentowano w Waszyngtonie na Kongresie American College of Cardiology, denerwacja jednak była skuteczna, szczególnie u chorych ze skurczowym ciśnieniem tętniczym wyjściowo przekraczającym 160 mm Hg” — mówi prof. Witkowski.Kardiolodzy inwazyjni nie zniechęcają się„Nie można być bezwzględnym zwolennikiem danej metody, trzeba widzieć jej potencjalne ograniczenia, wtedy łatwiej zrozumieć, dlaczego nie u wszystkich pacjentów osiągamy zamierzony efekt terapeutyczny. W przypadku PDN konieczne jest indywidualne podejście przy kwalifikowaniu do zabiegu. Należy brać pod uwagę wiele czynników. Ze swojej praktyki klinicznej wiem, że są pacjenci — najczęściej młodzi, przed 40. rokiem życia, ze znacznym napięciem układu współczulnego — którzy mogą odnieść duże korzyści z zastosowania tej metody. U nich ciśnienie skurczowe udaje się zredukować z 200-250 do 140-160 mm Hg. Trzeba też podkreślić, że PDN nie jest metodą zastępczą dla farmakoterapii, nie można myśleć o niej jako o sposobie na wyleczenie nadciśnienia tętniczego” — komentuje prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala MSW.„Na obecnym etapie należy kontynuować badania nad denerwacją nerek, w tym randomizowane, które pomogą ustalić miejsce tej metody w leczeniu pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym i innymi zespołami chorobowymi charakteryzującymi się wzmożoną aktywnością nerwowego układu współczulnego — dodaje prof. Witkowski. — Uważam, że nadal powinniśmy wykonywać denerwację w ramach badań klinicznych lub u bardzo starannie wybranych chorych, u których wiadomo, że mają rzeczywiście oporne nadciśnienie tętnicze i mimo wielolekowej terapii nie uzyskaliśmy redukcji ciśnienia”.„Należy dodać, że metoda ta jest na pewno bezpieczna. Badania potwierdziły, że nie było żadnych negatywnych efektów jej zastosowania” —  mówi prof. nadzw. UJ dr hab. n. med. Dariusz Dudek, zastępca kierownika Zakładu Hemodynamiki i Angiokardiografii UJ CM w Krakowie.