Krajobraz leczenia stwardnienia rozsianego w Polsce

W ostatnich latach w Polsce zaszło wiele pozytywnych zmian dotyczących dostępności i refundacji leczenia stwardnienia rozsianego. W 2023 roku w programach lekowych SM leczonych było ponad 22 300 pacjentów. Ich liczba rośnie o ok. 10 proc. rocznie. Jednocześnie spada częstość i długość absencji chorobowych u pacjentów leczonych na SM, co jest odzwierciedleniem dostępności nowych preparatów i wzrostu nakładów na leczenie. A te również są imponujące: program lekowy dla chorych na stwardnienie rozsiane w 2022 roku kosztował prawie 580 mln zł (łącznie na leki i świadczenia), co lokuje go na drugim miejscu pod względem finansowania — po leczeniu raka sutka.

„Mamy dziś leki dla wszystkich fenotypów pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. W ostatnich latach każdego roku przybywało kilka preparatów” — mówiła podczas konferencji prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa. Podkreślała, że ogromne i dobre dla pacjentów zmiany dokonały się głównie w 2022 roku, gdy do arsenału włączono nowe leki o wysokiej skuteczności. Później nastąpiło przesunięcie niektórych leków z drugiej do pierwszej linii. Istotną nowością, wprowadzoną w kwietniu tego roku jest natomiast refundacja formuły podskórnej natalizumabu.

Czym dysponują lekarze

„Postęp w leczeniu stwardnienia rozsianego na świecie przekłada się również na dostępność do nowych terapii w Polsce” — tłumaczyła prof. Monika Adamczyk-Sowa.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Selmaj, wygłaszając wykład z okazji dziesięciolecia rejestracji fumaranu dimetylu, przypomniał jakim przełomem w leczeniu stwardnienia rozsianego było wprowadzenie tej cząstki w 2014 roku. „To był pierwszy lek doustny w leczeniu SM, wcześniej pacjenci musieli kłuć się codziennie lub co drugi dzień” — opisywał prof. Krzysztof Selmaj. Dodał, że jest to jeden z niewielu leków, którego profil bezpieczeństwa w III fazie badań klinicznych był znacznie lepszy niż w II fazie. Dziś leczonych tym preparatem jest ponad 600 tys. pacjentów na świecie.

Prof. Krzysztof Selmaj podkreślał również wysoką skuteczność fumaranu dimetylu u nowo zdiagnozowanych pacjentów. Badania wieloletnie pokazują, że 97 proc. pacjentów otrzymujących fumaran dimetylu zachowało zdolność samodzielnego chodzenia przez 9 lat obserwacji. Lek ten ma dobrze określony profil bezpieczeństwa, niską częstość występowania zakażeń i nowotworów, formę doustną, odwracalne działania na układ immunologiczny i jest szybko eliminowany z organizmu (krócej niż jeden dzień).

„Ok. 85 proc. pacjentów ma niską i umiarkowaną aktywność SM i właśnie w tej grupie warto rozważyć rozpoczęcie leczenia od terapii, które nie wpływają w tak znaczący sposób na układ immunologiczny, jak niektóre terapie wysokoefektywne” — mówił prof. Krzysztof Selmaj.

Jak dobrać leczenie

Szeroki wachlarz leków to dobrodziejstwo, ale jednocześnie wyzwanie, jaki lek wybrać. Dwa podstawowe kryteria dla lekarza to skuteczność i bezpieczeństwo, ale równie istotny jest sposób podawania i czas działania, który powinien umożliwiać w razie potrzeby zmianę terapii — mówili eksperci.

Podczas konferencji przedstawiono aktualne wytyczne ECTRIMS/ EAN dotyczące leczenia stwardnienia rozsianego. Najważniejsze z nich to: wybór leczenia musi być podyktowany stopniem nasilenia aktywności klinicznej lub radiologicznej choroby. Dla pacjentów z wysoką aktywnością choroby lekarz powinien od razu Krajobraz leczenia stwardnienia rozsianego w Polsce Dorównujemy innym krajom europejskim w dostępności do nowoczesnych terapii SM. Jednak szeroki wachlarz leków w połączeniu z niezwykle złożonym obrazem klinicznym tej choroby może stwarzać trudności w wyborze optymalnej metody leczenia — mówili specjaliści podczas dwudniowej konferencji MS Experts Meeting, poświęconej stwardnieniu rozsianemu. wdrożyć terapię wysoko efektywną (ang. Highly Efficacy Treatment Agents, HETA).

„Podobne są rekomendacje Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Terapia powinna być dobierana w zależności od aktywności choroby — potwierdzała prof. Monika Adamczyk-Sowa. — Wybór leku powinien być podyktowany indywidualnym profilem pacjenta” — podkreślała specjalistka.

Czynniki mające znaczenie przy wyborze leczenia modyfikującego przebieg stwardnienia rozsianego to przede wszystkim profil prognostyczny choroby (np. aktywność kliniczna i rezonansowa, lokalizacja zmian demielinizacyjnych), plany prokreacyjne pacjenta (pacjentki) oraz preferencje chorego, jeśli chodzi o drogę podania i schemat dawkowania. Niekorzystne znaczenie prognostyczne mają m.in.: duża liczba rzutów w ciągu roku (więcej niż dwa) i niewielkie odstęp czasowy między nimi, nieustępowanie objawów, wieloogniskowość choroby, liczne zmiany w obrazie radiologicznym oraz występowanie zmian demielinizacyjnych w rdzeniu kręgowym i pniu mózgu. Prof. Monika Adamczyk-Sowa wspominała również o czynnikach demograficznych, takich jak płeć, wiek, pochodzenie etniczne, otyłość oraz uzależnienie od nikotyny.

„Dzięki dostępności badań wiemy, który pacjent rokuje źle i uwzględniając wszystkie niekorzystne czynniki możemy dobrać odpowiednie leczenie” — mówiła prof. Monika Adamczyk-Sowa. Podkreślała także, że od 4 proc. do 15 proc. wszystkich pacjentów ma od samego początku bardzo aktywny przebieg SM.

Najszybszy z najlepszych

Uczestnicy konferencji wiele uwagi poświęcili natalizumabowi — lekowi skutecznemu i szybko działającemu, który niedawno zyskał nową, podskórną formę podawania, znacznie wygodniejszą dla pacjentów niż droga dożylna. Natalizumab to jedyny lek dostępny w dwóch formach podania i w obu refundowany. To znakomicie ułatwia dopasowanie leczenia do indywidualnych potrzeb pacjentów, czyli personalizację terapii.

„Natalizumab wykazuje blisko 93-proc. prawdopodobieństwa uzyskania kontroli nad rocznym wskaźnikiem rzutów. Bardzo szybko działa, a jednocześnie efekty są długotrwałe — wskazywała dr n. med. Aleksandra Podlecka-Piętowska. — Mamy pacjentów, którzy są leczeni od 20 lat. Po tylu latach, a wizyty są co cztery lub co sześć tygodni, zdążyliśmy się już zaprzyjaźnić. Wiem, że wiele naszych pacjentek zostało mamami”.

„Nie mniej istotne, co podkreślała dr Aleksandra Podlecka-Piętowska, jest błyskawiczne działanie natalizumabu w porównaniu z innymi lekami stosowanymi w leczeniu stwardnienia rozsianego. Niektóre z nich wymagają nawet dwuletnich kursów, podczas gdy zauważalne klinicznie efekty natalizumabu są widoczne już po miesiącu. Natalizumab jest pierwszą wysoce skuteczną terapią stwardnienia rozsianego o dwóch możliwych drogach podawania. Umożliwia to wybór takiej formy podania, która najlepiej odpowiada indywidualnym potrzebom pacjentów. Jest to — mówiła specjalistka — szczególnie istotne dla pacjentów z trudnym, ograniczonym dostępem do żył”.

Natalizumab podawany podskórnie to wygoda i elastyczność podania leku oraz oszczędność czasu. Korzyści odnoszą pacjenci, personel medyczny i cały szeroko pojęty system opieki zdrowotnej.

Perspektywa pacjenta

Temat dobrostanu chorych i odpowiedniego doboru terapii uwzględniającego plany życiowe pacjentów wracał podczas konferencji wracał podczas konferencji wielokrotnie. Eksperci podkreślali znaczenie uwzględniania woli chorych i ich udziału w decyzjach terapeutycznych.

„Wskaźniki kliniczne są, niestety, niepełne, ponieważ nie biorą pod uwagę perspektywy pacjenta, jego odczuć i stanu psychofizycznego. A stan ten zmienia się podczas terapii i często nie jest adekwatny do tego, co obserwujemy w badaniach radiologicznych czy fizykalnych — tłumaczył prof. dr hab. n. med. Adam Stępień. — Musimy posługiwać się innymi wskaźnikami i testami, których, na szczęście, mamy bardzo wiele. Niestety, nie są one często stosowane w praktyce klinicznej, tymczasem pozwalają one na wcześniejsze wykrycie zaburzeń poznawczych i dysfunkcji ruchowych. Można wcześniej wdrożyć psychoterapię czy leki przeciwdepresyjne”.

Potwierdzała to dr n. med. Aleksandra Podlecka-Piętowska: „Powinniśmy zawsze pamiętać, że korzyści z terapii muszą przewyższać potencjalne ryzyko i być dostosowane do aktywności choroby. Na szczęście teraz możliwości terapeutycznych mamy znacznie więcej niż kiedyś. Ale nie ma jednego leku, który jest dobry dla wszystkich. Każdy z nas wie, że pacjenci są bardzo różni — są tacy, którzy chorują bardzo ciężko i tacy, którzy chorują trochę lżej. Ale przebieg SM generalnie nam złagodniał. Częściowo wynika to z faktu skuteczniejszego leczenia, ale rozpoznajemy więcej przypadków o niskiej i umiarkowanej aktywności choroby, którzy jeszcze 30 lat temu nam umykali”.

Specjalistka podkreślała, że ten trend również należy uwzględniać podejmując decyzję o terapii. „Nie pytamy, czy leczyć, bo wiadomo, że trzeba leczyć. Nie stawiamy pytania, kiedy leczyć, bo wiemy, że najlepsze efekty daje jak najszybsze rozpoczęcie leczenia — mówiła dr Aleksandra Podlecka-Piętowska. — Istotne jest natomiast pytanie: czym leczyć”.

Nie zawsze i nie u każdego pacjenta warto stosować od razu leki o wysokiej skuteczności. „Jeżeli mamy pacjenta, który choruje w sposób łagodny lub umiarkowany, to zastosowanie leku o umiarkowanej skuteczności może przynieść doskonałe rezultaty — nawet stuprocentową skuteczność” — podkreśliła dr Aleksandra Podlecka-Piętowska.

Decydując o wyborze konkretnej terapii, lekarze powinni uwzględniać aktywność choroby u danego pacjenta, czynniki prognostyczne, szybkość działania wybranego leku, wiek pacjenta i choroby współistniejące, jego zawód i styl życia, chęć posiadania dzieci, akceptację ryzyka związanego z daną terapią oraz wygodę stosowania (w tym częstotliwość i formę przyjmowania leku). Lek o krótkotrwałym wpływie na układ immunologiczny pozwala na większą elastyczność. „Innymi słowy, lekarz musi myśleć jak szachista, na kilka ruchów do przodu” — mówiła dr Aleksandra Podlecka-Piętowska.

Sporo miejsca dr Aleksandra Podlecka-Piętowska poświęciła kwestii bezpieczeństwa terapii — ryzyku infekcji, skuteczności szczepień (co miało ogromne znaczenie podczas pandemii COVID-19) oraz zapadalności na nowotwory. „Wiadomo, że w przypadku terapii anty-CD20 czy opartych na agonistach fosforanu sfingozyny, ryzyko infekcji i nowotworów skóry jest wyższe, niż w przypadku innych terapii” — wyliczała ekspertka. W tym kontekście istotny jest również czas działania danego leku — krótki umożliwia większą elastyczność postępowania w przypadku wystąpienia nietolerancji.

Badania kliniczne i rzeczywistość

Uczestnicy konferencji zwracali również uwagę na wyjątkowe znaczenie danych rzeczywistych (tzw. RWE) w leczeniu stwardnienia rozsianego i niedoskonałości decyzji terapeutycznych bazujących wyłącznie na wynikach badań klinicznych.

„Badania kliniczne są krótkookresowe i prowadzone w wyselekcjonowanych grupach i ponadstandardowych warunkach opieki. Udział jest ograniczony kryterium wieku czy aktywnością choroby. Do badań klinicznych nie są kwalifikowane np. osoby starsze czy kobiety w ciąży. Ale tak naprawdę doświadczenie dają dane długoterminowe RWE” — mówiła prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa.

Dane takie pochodzą z rejestrów pacjentów, rejestrów produktów leczniczych, danych ubezpieczycieli, płatnika, elektronicznej dokumentacji medycznej, obserwacji, informacji generowanych przez klinicystów, badań obrazowych, analiz próbek, czy z biosensorów monitorujących zdrowie pacjenta.

„W rzeczywistości aż 83 proc. pacjentów poddawanych terapii nie spełnia kryteriów udziału w badaniach klinicznych. A my potrzebujemy takich wyników, aby ocenić, czy lek jest skuteczny i bezpieczny. Szczególnie chodzi nam tu o nowotwory i reakcje immunologiczne, bo zwykle na ich ujawnienie potrzeba lat” — mówiła prof. Monika Adamczyk-Sowa.

Badania RWE są pomocne nie tylko dla lekarzy przy podejmowaniu decyzji klinicznych, ale też dla płatnika — przy analizach HTA i finansowaniu terapii — przypomniała. Eksperci zwracali również uwagę, że przykładem leku stosowanego w stwardnieniu rozsianym o wyjątkowo bogatych zasobach danych RWE jest fumaran dimetylu. Dla tego leku zostało przedstawionych łącznie 40 publikacji RWE, prowadzone są również liczne rejestry (m.in. ciąż).

Danymi z rzeczywistej praktyki klinicznej swojego ośrodka podzielił się dr Stanisław Rusek ze Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie. „Obecnie 71 proc. pacjentów w tak zwanej drugiej linii jest u nas leczonych natalizumabem — opisywał swoje doświadczenia. — Najczęściej ci pacjenci przechodzą na natalizumab z fumaranu dimetylu, ponieważ fumaran dimetylu jest najpowszechniej wykorzystywanym lekiem pierwszej linii w naszym ośrodku. Od 2016 roku zakwalifikowaliśmy ponad 700 pacjentów do leczenia DMF” — mówił o pacjentach swojego ośrodka dr Rusek.

Według danych NFZ z 2023 roku fumaranem dimetylu leczonych jest ok. 9200 pacjentów w Polsce i pozostaje lekiem pierwszego wyboru u pacjentów o łagodnym i umiarkowanym przebiegu choroby. Jak podkreślał dr Stanisław Rusek, pacjenci leczeni natalizumabem są bardzo mało uciążliwi. „Przychodzą na krótki wlew oraz na rezonans raz do roku. Dopiero podsumowanie pokazuje, jak bardzo skuteczne jest to leczenie. Wśród pacjentów Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie zanotowaliśmy po roku terapii redukcję zmian T2 o 93 proc. i żadnych zmian Gd+. Podobnie z rzutami” — przytaczał dane dr Rusek.

Choroba o tysiącu twarzy

Podczas spotkania poruszano również m.in. tematy nieoczywistych działań niepożądanych terapii stwardnienia rozsianego, wpływu starzenia się układu immunologicznego na efektywność leczenia oraz wczesnych sygnałów zwiastujących możliwość rozwoju tej choroby.

„Liczba starszych pacjentów z SM rośnie i ma to związek ze starzeniem się społeczeństwa. Mamy coraz więcej pacjentów 50+. Warto wspomnieć o tzw. późnym SM — dotyka to ok. 5 proc. pacjentów — mówił dr Przemysław Puz. — Zdarza się również bardzo późny początek objawów, po 60. roku życia. To najczęściej objawy ruchowe. Ta grupa pacjentów to kolejne wyzwanie terapeutyczne”.

Jak wyjaśniał, starzenie immunologiczne to zmiany we właściwościach komórek immunologicznych i nieprawidłowe procesy odpornościowe. „Obserwujemy zjawisko inflammaging, czyli wzrostu aktywności cytokin zapalnych związanego z wiekiem. Efekty? Obniżona zdolność do zwalczania infekcji, zwiększone ryzyko chorób przewlekłych i nowotworów, słabsza odpowiedź na szczepienia” — tłumaczył dr Przemysław Puz. Co jednak najbardziej interesujące, wśród pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, nawet tych w młodym wieku, specjaliści obserwują objawy starzenia układu odpornościowego charakterystyczne dla osób starszych. Zmiany takie pojawiają się również w obrębie ośrodkowego układu nerwowego — pojawia się neurodegeneracja i progresja niepełnosprawności u pacjentów.

Czy immunosenescencja wpływa na skuteczność leków? Powyżej 45. roku życia terapie doustne wykazywały porównywalną skuteczność do terapii HETA. „Badania w grupie 50+ są skąpe. Wiemy jednak, że wiek w momencie rozpoczęcia terapii determinuje w 60 proc. skuteczność hamowania postępów choroby. Statystyka pokazuje, że powyżej 53. roku życia leki są nieskuteczne w hamowaniu progresji niepełnosprawności. Leczenie osób starszych pozostaje problematyczne, ponieważ korzyści nie są ewidentne, a ryzyko działań niepożądanych rośnie” — dodał dr Przemysław Puz.

Interesujące dane dotyczące oceny aktywności stwardnienia rozsianego w długiej perspektywie czasu przedstawił natomiast prof. dr hab. n. med. Mariusz Stasiołek. Podkreślił, że zmienia się spojrzenie na immunopatologię SM. Specjaliści koncentrują się nie tylko na patologii klinicznych i radiologicznych ostrych incydentów, ale coraz bliżej przypatrują się temu, co leży u podstaw progresji. „Coraz chętniej mówimy o tlącym się stwardnieniem rozsianym” — tłumaczył prof. Mariusz Stasiołek.

Przytaczał wyniki badań populacyjnych wykorzystujących duże rejestry m.in. ubezpieczycieli i komisji poborowych, które dowodzą, że ogólne pogorszenie się stanu zdrowia może wyprzedzać o dziesięć, a w niektórych przypadkach nawet o więcej lat kliniczny początek stwardnienia rozsianego. „Pacjenci częściej korzystają z pomocy medycznej, skarżą się na bóle, zmęczenie, zaburzenia funkcji poznawczych” — opisywał.

Nowe technologie pomagają lekarzom i pacjentom

Prof. Mariusz Stasiołek mówił również o ciekawych nowych rozwiązaniach technologicznych wykorzystywanych do oceny klinicznej stwardnienia rozsianego. Jednym z nich jest elektroniczny test dziewięciu kołków — zmechanizowane narzędzie pozwalające ocenić czas, silę, tempo i płynność ruchu. Coraz śmielej ośrodki leczenia stwardnienia rozsianego wykorzystują również skomputeryzowaną analizę wideo pozwalającą ocenić chód pacjenta — nie tylko jego szybkość, ale pełną mechanikę — i na tej podstawie wnioskować o progresji choroby. Tego rodzaju testy mogą być wykonywane zarówno podczas wizyty w gabinecie lekarskim, jak i w domu pacjenta.

Podczas konferencji omawiano również nowoczesne narzędzia cyfrowe — aplikacje i portal dla pacjentów ze stwardnieniem rozsianym oraz ich najbliższych. Pozwalają one skrócić czas od pojawienia się pierwszych objawów do postawienia diagnozy, ułatwiają wybór terapii oraz pomagają w codziennym funkcjonowaniu chorych.

13. edycja konferencji MS Experts Meeting odbyła się 23-24 maja 2024 roku w Warszawie. Wzięli w niej udział wybitni specjaliści zajmujący się leczeniem stwardnienia rozsianego.

247943