Leczenie astmy u małego dziecka

Na pytanie odpowiada dr hab. med. Anna Bręborowicz, kierownik Kliniki Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej III Katedry Pediatrii UM w Poznaniu:

Na diagnozowaniu i leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci do 5. roku życia skoncentrowano się w wydanych w maju 2009 r. nowych wytycznych GINA (Global Initiative for Asthma). Zdiagnozowanie astmy we wczesnym dzieciństwie bywa bardzo trudne i opiera się głównie na ocenie objawów podmiotowych i przedmiotowych, nie ma bowiem żadnego testu ani badania, które pozwoliłoby na jednoznaczne rozpoznanie tej choroby u małego dziecka.

Spirometria i inne badania czynnościowe płuc, stanowiące podstawę rozpoznawania i monitorowania astmy u osób dorosłych i starszych dzieci, są zazwyczaj zupełnie niewiarygodne u maluchów. Wszystkie informacje, na podstawie których pediatra może zdiagnozować astmę, uzyskuje się zatem podczas ukierunkowanego wywiadu z rodzicami.

Rozpoznanie astmy u małego dziecka jest tym trudniejsze, że zazwyczaj przebiega ona pod maską choroby infekcyjnej. Objawy, takie jak kaszel, obturacja i świszczący oddech, są częste także u dzieci bez astmy, zwłaszcza do ukończenia przez nie 3. roku życia. Im młodsze dziecko, tym większe jest prawdopodobieństwo, że nawracające świsty spowodowane są przyczynami innymi niż astma oskrzelowa.

Ponieważ rozpoznanie astmy u dziecka ze świszczącym oddechem ma poważne konsekwencje kliniczne, przed postawieniem takiej diagnozy zawsze trzeba rozważyć i wykluczyć wszystkie alternatywne przyczyny nawracających świstów. Zgodnie z wytycznymi GINA 2009, mogą być nimi: infekcje (przede wszystkim nawracające wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych, a także gruźlica), wady i choroby wrodzone (np. mukowiscydoza, dysplazja oskrzelowo-płucna, wrodzone niedobory odporności, wady wrodzone powodujące zwężenie dróg oddechowych wewnątrz klatki piersiowej, wada serca) oraz problemy natury mechanicznej (aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych).

Pediatra może podejrzewać astmę oskrzelową u małego dziecka wtedy, gdy: epizody świszczącego oddechu są częste (występują średnio raz w miesiącu), świsty lub kaszel nasilają się podczas aktywności fizycznej, występuje kaszel nocny, i to w okresach, gdy nie stwierdza się żadnej infekcji dróg oddechowych, świsty utrzymują się na mniej więcej stałym poziomie przez cały rok, objawy te pojawiają się lub nasilają w obecności alergenów wziewnych (np. kurzu, pyłków roślin, dymu tytoniowego), a także podczas silnych emocji dziecka. Czujność diagnostyczna lekarza powinna wzmóc się, gdy powyższe objawy utrzymują się, pomimo że dziecko ukończyło 3. rok życia.

Innym symptomem mogącym świadczyć o astmie jest, według GINA 2009, to, że nawracające przeziębienia i infekcje górnych dróg oddechowych u dziecka często schodzą na oskrzela, a wyleczenie takiego przeziębienia zabiera zazwyczaj więcej niż 10 dni. Astmę można z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać też u dziecka z nawracającymi świstami i jednoczesną atopią.

Bardzo przydatne w diagnozowaniu astmy u dzieci do 5 lat jest podjęcie na próbę leczenia lekami przeciwastmatycznymi. Jeśli objawy ustępują po zastosowaniu leczenia przeciwastmatycznego, a po jego przerwaniu stan zdrowia ponownie się pogarsza, astma jest wysoce prawdopodobna.

U większości dzieci poniżej 5. roku życia chorych na astmę udaje się kontrolować chorobę pod warunkiem stosowania kilku podstawowych zaleceń GINA. Za najistotniejsze uznano edukację opiekunów dziecka, zapewniającą właściwą współpracę pomiędzy nimi a lekarzem pediatrą, unikanie czynników ryzyka zaostrzeń choroby oraz wdrożenie indywidualnego planu leczenia i monitorowania astmy.
Dobra współpraca lekarza z rodzicami oznacza, że rodzice wiedzą, jak unikać czynników środowiskowych sprzyjających zaostrzeniom choroby (np. dymu tytoniowego), są w stanie zapewnić prawidłowe przyjmowanie leków, rozumieją różnicę pomiędzy leczeniem podtrzymującym a doraźnym, potrafią samodzielnie monitorować przebieg astmy na podstawie obserwacji objawów i wiedzą, co należy robić w razie zaostrzenia choroby.

Zgodnie z wytycznymi GINA 2009, farmakoterapia dobrze kontrolowanej astmy u małych dzieci polega na stosowaniu w razie napadu choroby szybko działających beta-agonistów (dwie dawki leku co 4-6 godzin aż do ustąpienia objawów). Jeśli jednak takie postępowanie nie zapewnia kontroli choroby, należy włączyć do przewlekłego leczenia niskie dawki wziewnych glikokortykosteroidów (GKS). Za niskie dawki uznaje się takie, które nie wiązały się z działaniami niepożądanymi w badaniach klinicznych. Szczegóły dotyczące niskich dawek wziewnych glikokortykosteroidów znajdują się w rekomendacjach GINA 2009.

Jeśli pomimo stosowania wziewnych GKS kontrola astmy jest nadal niewystarczająca, zalecane jest podwojenie początkowej dawki wziewnych glikokortykosteroidów lub połączenie ich z lekiem przeciwleukotrienowym. Przy braku poprawy konieczne jest upewnienie się, czy dziecko właściwie przyjmuje lek podawany drogą wziewną, a gdy nadal stwierdza się brak odpowiedzi na leczenie, niezbędna jest konsultacja specjalisty. Czas trwania leczenia zależy od stanu dziecka.

Wytyczne GINA 2009 zalecają, aby wizyty kontrolne małego dziecka z astmą oskrzelową u pediatry odbywały się co trzy miesiące. Jeśli dojdzie do zaostrzenia choroby, wizyta kontrolna powinna odbyć się w ciągu miesiąca.

Należy pamiętać, że nawet gdy astma jest dobrze kontrolowana, nie wolno zaprzestawać jej uważnego monitorowania - astma jest bowiem chorobą zdradliwą i może dać poważne, wymagające hospitalizacji zaostrzenie w najmniej spodziewanym momencie.

Opracowała Marta Koton-Czarnecka