Mamy silną broń w leczeniu hipercholesterolemii

Czy trudno jest osiągnąć cele terapeutyczne w leczeniu hipercholesterolemii?

W teorii bardzo łatwo, ponieważ są dostępne preparaty, które pozwalają na osiągnięcie tych celów u ponad 95 proc. pacjentów. Niestety, w praktyce bardzo trudno. Osiąga je tylko 30-50 proc. pacjentów w prewencji pierwotnej i zaledwie 10 proc. w prewencji wtórnej. Przypomnę, że docelowe stężenie cholesterolu LDL w prewencji wtórnej to poniżej 55 mg/dl lub nawet poniżej 40 mg/dl, jeżeli pacjent ma drugi epizod sercowo-naczyniowy w ciągu dwóch lat.

Co jest powodem tak niskiego odsetka w osiąganiu celów terapeutycznych?

Powodów jest wiele, ale wymienię trzy główne. Po pierwsze — i tutaj powinniśmy bić się w pierś jako lekarze — bardzo często poddajemy się inercji terapeutycznej. Oznacza to, że pacjent biorący lek hipolipemizujący w danej dawce, nie osiąga celów terapeutycznych, a mimo to specjalista odwleka intensyfikację leczenia, zalecając zmianę stylu życia i diety. Jest to błąd, bo wiadomo, że — szczególnie w prewencji wtórnej — praktycznie nie ma możliwości, aby jedynie poprzez zmianę nawyków żywieniowych osiągnąć założone cele terapeutyczne, w tym zalecane stężenie cholesterolu LDL.

Drugi ogromny błąd to niestosowanie preparatów złożonych. Jest to postępowanie wbrew wytycznym, tym bardziej że preparaty te są szeroko dostępne. Dla przykładu: maksymalna dawka rosuwastatyny w połączeniu z ezetymibem jest w stanie obniżyć stężenie cholesterolu LDL do takiego samego stopnia jak inhibitory PCSK9. Tak więc jest to naprawdę silna broń, z której korzystamy zbyt rzadko.

Trzeci powód leży nieco bardziej po stronie pacjentów i wynika z niechęci do stosowania leków hipolipemizujących. Wielu chorych w obawie przed działaniami niepożądanymi nie przyjmuje przepisanych preparatów lub w ogóle nie zgłasza się po pomoc. Niektórzy żyją w przekonaniu, że aby obniżyć stężenie cholesterolu, wystarczy zmiana stylu życia albo że im później zaczną leczenie, tym lepiej.

To nieprawda, ponieważ im później wdrożymy terapię, tym wyższe ryzyko zawału serca, udaru mózgu czy innych powikłań. W takiej sytuacji rolą lekarzy jest nie tylko leczenie, ale i edukacja pacjentów. Należy tłumaczyć, że wczesne rozpoczęcie odpowiedniego leczenia jest nie tylko bezpieczne, ale może też wpłynąć na dłuższe życie w zdrowiu, bez powikłań sercowo-naczyniowych.

Niestety, wielu chorych czerpie wiedzę wyłącznie z Internetu, bazując często na fake newsach, które wciąż pokutują w społeczeństwie.

Tak jest, a myślę, że nie ma drugiej grupy leków, która ma tak złą prasę w szeroko pojętych mediach społecznościowych, jak statyny. Rolą lekarzy i specjalistycznych mediów jest edukowanie i pokazywanie korzyści ze stosowania tych leków, a szczególnie terapii złożonej, bo to jest najsilniejsza broń, jaką w tej chwili mamy do dyspozycji w leczeniu zaburzeń lipidowych.

A czy sama, odpowiednio dobra dieta, może wpłynąć na osiągnięcie celów terapeutycznych?

Oczywiście, dieta jest podstawą postępowania, tzw. krokiem zero. Od tego należy zacząć, ale zdajemy sobie sprawę, że zmiana stylu życia i wieloletnich nawyków żywieniowych często jest najtrudniejsza. Najnowsze wytyczne jasno wskazują, jakie interwencje dietetyczne wpływają na którą frakcję lipidową. Dla przykładu: unikanie tłuszczów nasyconych w pożywieniu obniża cholesterol frakcji LDL, a ograniczenie słodyczy i alkoholu zmniejsza stężenie triglicerydów. Należy przy tym zaznaczyć, że maksymalna siła tych dietetycznych zaleceń, jeżeli są przestrzegane, to obniżenie LDL o około 20 proc.

W przypadku młodych pacjentów, którzy mają nieznacznie podwyższony cholesterol LDL, w prewencji pierwotnej możliwe jest wyrównanie zaburzeń lipidowych za pomocą samej diety, jeżeli będą jej restrykcyjnie przestrzegać. Inaczej wygląda jednak sytuacja, jeżeli mamy do czynienia z pacjentami w prewencji wtórnej, u których powinniśmy dążyć do obniżenia cholesterolu LDL poniżej 55 mg/dl i jednocześnie o 50 proc. U osób, które mają wyjściowo stężenie cholesterolu LDL na poziomie 70 mg/dl i doznają zawału serca, docelowo musimy dążyć do osiągnięcia celu poniżej 35 mg/dl, a nie poniżej 55 mg/dl. Niestety, tak duża zmiana nie jest możliwa do uzyskania za pomocą samej diety, więc u takiego pacjenta zawsze musimy wprowadzić leczenie hipolipemizujące.

Co może przyczynić się do zwiększenia przestrzegania zaleceń, a tym samym wzrostu odsetka pacjentów osiągających określony cel terapeutyczny?

Dwie najprostsze interwencje z punktu widzenia lekarza to zastosowanie preparatu złożonego, czyli dwóch leków w jednej tabletce, oraz przepisanie dużego opakowania. Z badań wynika, że preparaty łączone są nie tylko wygodne, ale też przekładają się na poprawę rokowania, zmniejszając śmiertelność pacjentów. Z kolei duże opakowanie sprawia, że chorzy są zabezpieczeni przez dłuższy czas i nie muszą tak często zgłaszać się do lekarza rodzinnego czy innego specjalisty po przedłużenie recepty. Jest to szczególnie ważne dla osób zabieganych, aktywnych zawodowo, które nie mają zbyt wiele czasu.

Warto podkreślić, że hipercholesterolemia nie boli, dlatego wielu chorych odkłada wizytę u lekarza, przez co zdarza się, że przez dłuższy czas pozostaje bez leczenia hipolipemizującego. Przepisując duże opakowanie leku nie tylko ułatwiamy pacjentom stosowanie się do zaleceń, ale też poprawiamy ich rokowanie.

Czy na rynku istnieją preparaty dostępne dla szerokiej grupy pacjentów, które umożliwiają osiągnięcie tych celów terapeutycznych?

Tak, są takie preparaty, w przypadku których mamy bardzo duże spektrum dawek. Preparat złożony rosuwastatyny z ezetymibem 10 mg pozwala na zastosowanie statyny w każdej dawce, od 5 do 40 mg. Powinniśmy z tego korzystać.

Lekarze, zlecając terapię, powinni trzymać się przede wszystkim rekomendacji. Czy obecne wytyczne pozwalają na rozpoczęcie leczenia preparatem złożonym?

Nie tyle pozwalają, ile wręcz nakazują takie postępowanie. Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC), ogłoszone podczas tegorocznego kongresu w Amsterdamie, dotyczące leczenia ostrych zespołów wieńcowych, są w tej kwestii bardzo precyzyjne. Mówią one bardzo jasno, że u pacjentów, u których wiemy, że nie osiągniemy docelowego stężenia cholesterolu LDL, czyli poniżej 55 lub 40 mg/dl, a uprzednio brali oni statynę, nie powinniśmy czekać 6 tygodni na wizytę kontrolną, tak jak to było wcześniej. Od razu w szpitalu powinniśmy wprowadzić terapię łączoną — statynę w najwyższej dawce i ezetymib, która pozwoli osiągnąć to stężenie docelowe.

Mamy też obecnie furtkę, żeby już w szpitalu, jeżeli pacjent był leczony statyną i ezetymibem przed ostrym zespołem wieńcowym, zastosować inhibitor PCSK9. Są to zalecenia klasy pierwszej, co oznacza, że inne postępowanie jest błędem. Chciałabym jeszcze raz zaapelować, żebyśmy jako lekarze, szczególnie osoby pracujące z pacjentami najwyższego ryzyka, po ostrych epizodach miażdżycowych, nie bali się włączać intensywnej terapii hipolipemizującej, najlepiej preparatem złożonym. Inaczej nie osiągniemy celów terapeutycznych.