Nowoczesna immunoterapia wydłuża życie pacjentów z wybranymi nowotworami

Od 1 stycznia 2023 r. na liście leków refundowanych Ministerstwa Zdrowia figuruje podwójna immunoterapia do stosowania w dwóch wskazaniach:

1) u chorych ze zdiagnozowanym rakiem niedrobnokomórkowym płuca (płaskonabłonkowy i niepłaskonabłonkowy) z ekspresją PD-L1 <50 proc. — niwolumab w skojarzeniu z ipilimumabem i chemioterapią (2 cykle) opartą na pochodnych platyny;

2) u chorych na międzybłoniaka opłucnej do leczenia I linii (chorzy wcześniej niepoddawani leczeniu systemowemu).

W przypadku raka płuca efektywność pojedynczej immunoterapii z chemioterapią jest dość mocno zależna od ekspresji markera PDL-1. Im jest ona mniejszy, tym teoretycznie efektywność terapii jest słabsza. Natomiast podwójna immunoterapia z ograniczoną chemioterapią wyrównuje niedobór — nie jest zdecydowanie silniejsza w wyższych ekspresjach PDL-1, ale przy bardzo niskich lub zerowych wynikach efektywność leczenia jest wyższa. W przypadku międzbłoniaka opłucnej wcześniej do dyspozycji mieliśmy wyłącznie chemioterapię, wykorzystywaną od 20 lat. Teraz możemy stosować immunoterapię bez chemioterapii i to w I linii. Mówimy tu o radykalnej zmianie paradygmatu, która rewolucjonizuje terapię tego nowotworu w Polsce.

Niestety, w przypadku tych nowotworów dość rzadko możemy mówić o wyleczeniu. Natomiast zarówno w jednym, jak i drugim przypadku wzrasta odsetek długoletnich przeżyć. Od kilku do kilkunastu procent pacjentów korzystających z tej terapii jest w stanie przeżyć 5 lat, co wcześniej było praktycznie niemożliwe.

Dotychczas w Polsce immunoterapia w odniesieniu do nowotworów przewodu pokarmowego nie była refundowana i była dostępna jedynie w ramach prowadzonych w kraju naukowych badań klinicznych. Od marca 2023 r. stała się dostępna dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego wykazującym szczególne cechy widoczne w badaniu samego guza - chodzi o obecność niestabilności mikrosatelitarnej, oznaczanej jako MSI-H oraz dMMR. Wymienione skróty oznaczają szczególny typ raka jelita poddającego się immunoterapii i który dotyczy kilku procent chorych na ten nowotwór.

Aby zakwalifikować pacjenta do takiego leczenia, trzeba wykonać badania w kierunku niestabilności mikrosatelitarnej. Leczenie w tym przypadku polega na podaniu albo pembrolizumabu w I linii albo niwolumabu +/- ipilimumabu w II linii.

Datą o wiele bardziej znamienną jest 1 września 2023 r. Od tego momentu dostępne są bowiem liczne i różne formy immunoterapii raka przełyku, raka żołądka oraz obszaru znajdującego się między przełykiem i żołądkiem, czyli w obrębie złącza żołądkowo-przełykowego. W nowotworach tego regionu otrzymały refundację wymienione niżej dwa główne rodzaje terapii:

1) leczenie uzupełniające w raku przełyku i złącza żołądkowo-przełykowego po radiochemioterapii z następowym leczeniem chirurgicznym, po którym stwierdzono tzw. chorobę resztkową; możliwe wówczas jest leczenie niwolumabem w monoterapii;

2) leczenie zaawansowanego raka przełyku (zarówno płaskonabłonkowego, jak i gruczołowego), połączenia przełykowo-żołądkowego oraz żołądka w I lub II linii po spełnieniu odpowiednich kryteriów w badaniu obecności odpowiedniej ekspresji PDL-1 (tzw. CPS lub TPS) powyżej 1 proc., powyżej 5 proc. lub powyżej 10 proc. w zależności od wyboru immunoterapii i lokalizacji nowotworu (niwolumab +/- ipilimumab lub pembrolizumab).

Dostęp do różnych form immunoterapii w wyżej wymienionych nowotworach w wybranych sytuacjach klinicznych jest olbrzymim postępem. Onkolodzy kliniczni mają teraz znacznie większe możliwości wyboru terapii, z opcją stosowania u polskich pacjentów immunoterapii o skuteczności udokumentowanej w badaniach klinicznych.

Ostatnio wprowadzono wiele zmian w obszarze farmakoterapii raka pęcherza, jak i w ogóle raków urotelialnych - niezależnie od lokalizacji guza pierwotnego. Dotyczy to nie tylko nowej wersji programu lekowego, ale także oczekiwanych zmian w leczeniu systemowym raka urotelialnego, zapowiedzianych wynikami szeregu obiecujących badań klinicznych nad nowymi strategiami terapeutycznymi. W warunkach polskich refundacja niwolumabu w leczeniu uzupełniającym raka urotelialnego naciekającego błonę mięśniową (ang. muscle invasive urothelial carcinoma, MIUC) u dorosłych pacjentów z ekspresją PD-L1 ≥1 proc. na komórkach guza i z wysokim ryzykiem nawrotu choroby nowotworowej, pomimo przeprowadzenia zabiegu radykalnej cystektomii (zabieg R0) z zainicjowaniem immunoterapii w czasie nieprzekraczającym 12 tygodni poprzedzających rozpoczęcie leczenia, została wprowadzona dopiero pod koniec 2023 r.

To wyczekiwana i ważna zmiana, ponieważ dzięki takiemu postępowaniu jesteśmy w stanie zmniejszyć odsetek chorych oraz wydłużyć czas do ewentualnego nawrotu choroby u osób, u których po operacji, a więc działaniu przeprowadzonym z intencją radykalną, dochodzi jednak do wznowy. Nawroty choroby są więc rzadsze, a jeśli wystąpią, to później. Czas przeżycia bez jawnej klinicznie choroby jest znacząco dłuższy. Przekłada się to na wydłużenie ogólnego czasu przeżycia i dobrą jakość życia pacjentów, a to wartość sama w sobie.

Co istotne, to fakt, iż leczenie uzupełniające niwolumabem mogą otrzymać zarówno pacjenci, którzy jeszcze przed operacją przyjęli chemioterapię o założeniu neoadjuwantowym (jej celem było zmniejszenie guza pierwotnego i ryzyka nawrotu, ale - z racji na oporność raka na takie leczenie - uzyskana odpowiedź nie była satysfakcjonująca), jak i osoby, które chemioterapii przedoperacyjnej - z różnych przyczyn - otrzymać nie mogły.

W przypadku tej drugiej grupy decyzję o zastosowaniu leczenia uzupełniającego podejmuje się dopiero w trakcie lub po operacji - biorąc pod uwagę skalę zaawansowania choroby. Z tego powodu możliwość włączenia immunoterapii „po” jest zasadna i potrzebna. Na świecie immunoterapia jest stosowana jeszcze szerzej, tj. jako leczenie paliatywne u chorych z rozsianym rakiem urotelialnym. W Polsce ta opcja jest jeszcze niedostępna. Na pewno będziemy pracować nad tym, aby i to postępowanie było osiągalne.