W raku nerki leczenie I rzutu powinno być jak najlepiej dobrane do pacjenta

Zacznijmy od statystyk - jak wielu pacjentów zmaga się z rakiem nerki?

Rak nerkowokomórkowy należy do pierwszej dziesiątki najczęstszych nowotworów. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety, a w 2017 roku było to około 5000 osób. Celowo nie podaję świeższych danych, ponieważ te, pochodzące z okresu pandemii, są mocno niedoszacowane.

Rok 2023 był pierwszym pełnym rokiem funkcjonowania rozszerzonego programu lekowego, B10. Jak Pan ocenia wprowadzone zmiany?

To były bardzo potrzebne zmiany, ponieważ program lekowy był absolutnie nieadekwatny i nie przystawał do aktualnego poziomu wiedzy dotyczącej raka nerkowokomórkowego. Brakowało nam bardzo aktywnych schematów leczenia, a zwłaszcza dotyczyło to dobrego leczenia pierwszego rzutu. Dlatego, że to pierwszy rzut jest najważniejszy w leczeniu raka nerkowokomórkowego, ponieważ niestety w kolejnych liniach ubywa pacjentów. Tak naprawdę najistotniejsze jest to, żeby pierwsze leczenie było jak najlepiej dobrane dla pacjenta, a nie mieliśmy takiej możliwości. Wielu pacjentów leczyliśmy suboptymalnie, wiedząc, że mamy zarejestrowane terapie bardziej efektywne. To jest bardzo niewygodna i niedobra sytuacja dla lekarza, który ma tego typu świadomość, że nie jest w stanie zaproponować optymalnego leczenia dla pacjenta.

Pewnie trudno jest wytłumaczyć pacjentowi, który ma dostęp do wiedzy, do Internetu, że w Polsce coś jest niedostępne, a na świecie owszem.

Moja rola sprowadza się do informowania. Tutaj niestety jest problem z finansowaniem, którego nie było dla sensownych terapii. Dotyczy to głównie pacjentów o rokowaniu pośrednim i złym. Warto zwrócić uwagę na zalecenia, które my, jako eksperci, nieco wcześniej sformułowaliśmy, czyli zalecenia dotyczące leczenia raka nerkowokomórkowego. Nie ukrywam, że to był rodzaj nacisku na decydentów przy tworzeniu nowego programu. Nowe terapie są również rejestrowane dla pacjentów ze wszystkich grup rokowniczych, natomiast my zwróciliśmy uwagę, że niektóre z tych terapii, mimo szerokiej rejestracji, wcale nie mają takiej pewnej pozycji w przypadku pacjentów z nowotworem z grupy o rokowaniu korzystnym. Niezależnie od wszystkiego jednak, w przypadku pacjentów z przerzutowym rakiem nerkowokomórkowym gros pacjentów to pacjenci z rokowaniem pośrednim i niekorzystnym. Dla tej grupy nie mieliśmy sensownej opcji terapeutycznej, a obecnie mamy dwie.

Zarówno w kontekście podwójnej immunoterapii, jak i monoterapii kabozantynibem często zwracano uwagę na profil bezpieczeństwa. Czy rzeczywiście są to terapie bardziej wymagające od innych?

Immunoterapia jest leczeniem dość wymagającym, wymagającym czujności przez dłuższy czas terapii. Mogą się zdarzyć w sposób bardzo dla nas niespodziewany różne działania niepożądane, które musimy przede wszystkim rozpoznać i wdrożyć odpowiednie leczenie, bo bez takiego leczenia one nie mają tendencji do samoograniczenia się. To nie jest tak, że przerwiemy leczenie i to zaburzenie zacznie się wycofywać. Natomiast w przypadku inhibitorów kinaz, czyli między innymi kabozantynibu, działania niepożądane są bardziej przewidywalne, niestety występują częściej, ale przy zaprzestaniu leczenia mają tendencję do samoograniczania się, czyli jesteśmy bezpieczniejsi, po drugie — są zależne od dawki, w związku z tym możemy dopasowywać dawkę do pacjenta. Wiemy, że w przypadku inhibitorów kinaz wystąpienie działań niepożądanych przepowiada odpowiedź na terapię. To jest takie janusowe oblicze terapii z użyciem inhibitorów kinaz.

Jak wygląda leczenie w pierwszej linii i w jakich przypadkach można zastosować inne formy leczenia, na przykład monoterapię?

Immunoterapia dwulekowa jest zalecana w pierwszej linii leczenia. W przypadku kolejnych linii leczenia również mamy immunoterapię. W programie lekowym mamy niwolumab w przypadku pacjentów, którzy doznali progresji po leczeniu inhibitorami kinaz. Kabozantynib podobnie jest dostępny w pierwszej linii i w kolejnych liniach, w zależności od tego, w jaki sposób zostało zaprojektowane leczenie. W ogóle, w przypadku leczenia pacjentów z rakiem nerkowokomórkowym, warto myśleć w przód, myśleć o tym, co możemy zaproponować pacjentowi, który dozna progresji po pierwszej linii leczenia. To jest pierwsza sprawa. Po drugie, powinniśmy się starać jak najbardziej dopasować terapię do konkretnej sytuacji pacjenta. Wiemy, że w przypadku pacjentów z utkaniem sarkomatycznym, czyli z mocno zróżnicowanym nowotworem, ten nowotwór będzie dobrze rozpoznawany przez układ immunologiczny i wiemy, że szczególnie grupa pacjentów z nowotworami sarkomatycznymi odpowiada szczególnie dobrze na immunoterapię. W przypadku kabozantynibu wiemy, że jest to lek, który po pierwsze zadziała szybciej od immunoterapii, czyli krótko mówiąc, jeżeli mamy pacjenta z burzliwymi objawami, to raczej powinniśmy w ramach naszego programu lekowego, dostępnego w Polsce, myśleć o kabozantynibie. Warto również o tym leku pomyśleć, kiedy są przerzuty o szczególnej lokalizacji, to znaczy na przykład przerzuty w kościach. Wiemy, że w przerzutach w układzie kostnym są mocno uruchomione właśnie te ścieżki pobudzenia komórki nowotworowej, na które hamująco działa kabozantynib. Szkoda, że nie możemy połączyć leków z dwóch grup terapeutycznych, czyli immunoterapii z inhibitorem kinaz. Nie wynika to z tego, że nie wiemy jak to działa, bo wiemy, natomiast niestety, tego typu leczenie nie jest finansowane ze środków publicznych, a na pewno pacjent, który ma utkanie sarkomatyczne nowotworu, ma burzliwy przebieg choroby. Krótko mówiąc spełnia warunki do tego, żeby jak najszybciej wkroczyć z immunoterapią i jak najszybciej wkroczyć z dobrze i szybko działającymi lekami, takimi jak właśnie kabozantynib. Krótko mówiąc - tego nam brakuje w programie lekowym.

Jakie są perspektywy na najbliższe lata,
zwłaszcza na 2024 r., w kwestii takiego rozszerzenia refundacji?

Myślę, że możemy podciągnąć. Myślę też, że powinniśmy powiedzieć o tym, że mamy obecnie możliwość leczenia uzupełniającego u pacjentów po radykalnym leczeniu, u których ryzyko progresji jest wysokie, i to też jest niedawna zmiana w programie lekowym. Mamy możliwość zastosowania pembrolizumabu.

Jakich pacjentów dotyczy leczenie uzupełniające?

To pacjenci po leczeniu guza pierwotnego, u których cechy guza, złośliwości guza, zaawansowania mówią nam, że ryzyko nawrotu jest duże, a my wiemy, że szczególnie duże korzyści z tego leczenia odnoszą ci pacjenci, u których zniszczono ognisko przerzutowe. Po zniszczeniu tego ogniska przerzutowego, nasz program lekowy dopuszcza również radioterapię ablacyjną. U takich pacjentów również możemy zastosować leczenie uzupełniające pembrolizumabem. Myślę, że dla tej grupy jest to szczególnie dobra opcja postępowania. Dotyczy to, podobnie jak w badaniu klinicznym, pacjentów, u których ten przerzut się ujawnił w ciągu roku od leczenia guza pierwotnego.