Miejscowe preparaty przeciwbólowe

Choroba zwyrodnieniowa stawów, czyli osteoartroza jest najczęstszym schorzeniem narządu ruchu. Szacuje się, że dotyczy ona co piątego dorosłego mieszkańca krajów Europy i USA. Zmiany patologiczne mogą obejmować powierzchnie stawów kończyn i kręgosłupa. Ich przyczyną jest zaburzenie równowagi pomiędzy procesami degeneracji i regeneracji chrząstki stawowej oraz warstwy podchrzęstnej kości, będące efektem starzenia organizmu, mechanicznego urazu stawu lub przewlekłego stanu zapalnego, występującego m.in. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Uciążliwymi objawami postępujących zmian destrukcyjnych w chrząstce stawowej są ból i sztywność stawu.
Osobom cierpiącym na przewlekłe silne bóle stawów standardowo przepisywane są doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne, które obarczone są wieloma działaniami niepożądanymi. Poważnych zdrowotnych komplikacji polekowych pozwala uniknąć wykorzystanie preparatów przeznaczonych do stosowania miejscowego, występujących w postaci maści, żeli lub aerozoli, zwłaszcza że skuteczność tych środków jest dokumentowana coraz większą liczbą badań klinicznych. W testach laboratoryjnych, wśród miejscowych NLPZ największą efektywnością w docieraniu przez skórę do głębiej położonych tkanek odznaczały się diklofenak i ketoprofen.

Maść nie na silne bóle?

Przegląd badań klinicznych publikowanych w latach 1996-2003, dotyczących skuteczności miejscowych NLPZ w przewlekłych bólach mięśniowo-szkieletowych oraz metaanalizę ich wyników zamieszczono w 2004 r. w czasopiśmie BMC Musculoskeletal Disorders (2004, 19: 28). W analizie uwzględniono wyłącznie badania randomizowane, podwójnie zaślepione, porównujące działanie terapeutyczne i bezpieczeństwo stosowania miejscowych NLPZ z rezultatami leczenia placebo lub aktywnymi preparatami doustnymi. W 14 próbach klinicznych, obejmujących w sumie niemal 1500 pacjentów, maści zawierające NLPZ okazały się dwukrotnie bardziej efektywne niż placebo - pozytywną odpowiedź kliniczną uzyskano średnio u 26 proc. pacjentów stosujących placebo i u 48 proc. pacjentów stosujących miejscowo na bolące stawy niesteroidowe związki przeciwzapalne. Skuteczność NLPZ podawanych miejscowo i doustnie porównywano w 3 badaniach klinicznych z łączną liczbą badanych 764 osób. Stwierdzono brak statystycznie istotnej różnicy pomiędzy efektami działania tych dwóch grup leków.
W większości analizowanych badań czas terapii wynosił tylko dwa tygodnie, zabrakło natomiast badań dowodzących skuteczności stosowania miejscowych NLPZ w dłuższym okresie. Kolejnym minusem metaanalizy jest - według jej autorów - fakt, że zdecydowaną większość badanych stanowili pacjenci cierpiący na bóle stawów o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego. Wśród uczestników niemal nie było osób skarżących się na silne bóle stawowe, co prawdopodobnie wynika z przyjętego przez badaczy założenia, że leki miejscowe nie nadają się do leczenia mocno zaawansowanej osteoartrozy.

Bez działań niepożądanych

Pierwsza z wypunktowanych przez autorów metaanalizy luka w badaniach klinicznych została wypełniona jeszcze w tym samym roku. Pod koniec 2004 r. opublikowano wyniki dwóch prób klinicznych, w których sprawdzono skuteczność miejscowych NLPZ stosowanych przez 12 tygodni.
Archives of Internal Medicine (2004, 164: 2017-2023) zamieścił raport z randomizowanego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo badania skuteczności miejscowo podawanego diklofenaku w leczeniu pierwotnej osteoartrozy kolan u 326 pacjentów ze średnią wieku 64 lata. Uczestnicy badania przez 12 tygodni 4 razy dziennie wsmarowywali w bolące kolana 40 kropli diklofenaku lub preparatu kontrolnego, a efekty terapii mierzono m.in. przy użyciu skali WOMAC (Western Ontario McMaster Universities).
Celem drugiego badania było porównanie skuteczności klinicznej diklofenaku podawanego miejscowo i doustnie (J. Rheumatol. 2004, 31: 2002-2012). 662 uczestników badania (średnia wieku 64 lata) z pierwotną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego podzielono losowo na dwie grupy, z których jedna przez 12 tygodni otrzymywała diklofenak do stosowania miejscowego oraz tabletki zawierające placebo, natomiast druga - maść z placebo i tabletki z diklofenakiem.
Do oceny efektywności terapii posłużono się również skalą WOMAC. Wyniki obu badań okazały się bardzo korzystne dla miejscowo stosowanego preparatu diklofenaku. Redukcja bólu i sztywności oraz poprawa funkcji stawów była tylko nieznacznie większa u pacjentów leczonych diklofenakiem w tabletkach. Cenę za tę niewiele wiekszą skuteczność terapeutyczną stanowiły w wielu przypadkach ostre objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. U pacjentów stosujących maść z diklofenakiem nie dochodziło do tego typu incydentów, a najczęstszym działaniem niepożądanym terapii były podrażnienia skóry.
W leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów miejscowo stosować można nie tylko niesteroidowe leki przeciwzapalne, ale także maści z glukozaminą i chondroityną. Liczba dowodów klinicznych na skuteczność takich preparatów jest jednak niewielka. Ostatnie dotyczące tego zagadnienia badanie kliniczne obejmowało 63 osoby ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych; pacjenci ci przez 8 tygodni stosowali maść zawierającą glukozaminę i chondroitynę lub placebo (J. Rheumatol. 2003, 30: 523-528).


Zasady terapii bólu przewlekłego
Komentuje dr n. med. Dariusz Niedziałek, Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii, WIM CSK MON w Warszawie:

Problem terapii bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów należy rozpatrywać w trzech kategoriach:
1) zwalczania bólu ostrego,
2) leczenia bólu przewlekłego,
3) zwalczania tzw. bólu przebijającego (epizodu nagłego, silnego bólu w trakcie trwającego stałego bólu przewlekłego).
W każdym przypadku bólu ostrego z dużym powodzeniem są stosowane zarówno leki przeciwbólowe, jak i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w różnych postaciach farmakologicznych (preparaty doustne, miejscowe, doodbytnicze oraz iniekcyjne). Ze względu na krótkotrwały okres ich stosowania, wynikający z ostrego charakteru bólu, ryzyko powikłań jest niewielkie. Postać i dawkę określonego leku można podać w dowolny, dogodny dla chorego sposób, a dołączenie inhibitora pompy protonowej jeszcze bardziej ogranicza liczbę zjawisk niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.
W przypadku leczenia bólu przewlekłego należy postępować zgodnie z zaleceniami opracowanymi przez grupę polskich ekspertów, opartymi na wytycznych WHO z 1986 r. (drabina przeciwbólowa), zmodyfikowanymi w 2000 roku w odniesieniu do leków narkotycznych. Zasady te nakazują wdrożenie kompleksowego postępowania z zastosowaniem metod farmakologicznych, inwazyjnych, rehabilitacyjno-fizykoterapeutycznych, psychologiczno-psychiatrycznych oraz tzw. metod alternatywnych (zwykle uzupełniających zasadnicze formy leczenia). Zgodnie z powyższym, zakres stosowania leków przeciwbólowych zależy od stopnia odczuwania bólu (tzw. trójstopniowa drabina analgetyczna).
I STOPIEŃ obejmuje analgetyki nieopioidowe (np. paracetamol, nefopam) oraz NLPZ, stosowane osobno lub w terapii skojarzonej, do zwalczania bólu o słabym nasileniu.
II STOPIEŃ obejmuje leki I stopnia oraz tzw. słabe opioidy (np. kodeina, tramadol) stosowane w różnych skutecznych kombinacjach w leczeniu bólu o umiarkowanym nasileniu lub przy braku skuteczności leków I stopnia drabiny.
III STOPIEŃ zarezerwowany jest do leczenia bólu silnego i bardzo silnego. W tej grupie leków, oprócz leków z poprzednich szczebli, znalazły się silne opioidy (np. morfina, fentanyl).
NLPZ mają swoją pozycję na każdym szczeblu drabiny przeciwbólowej. Wytyczne nie określają sposobu podawania leku. Wskazują one na korzyści z zastosowania NLPZ jako leków zasadniczych lub w skojarzeniu z analgetykami i adiuwantami (np. lekami uspokajającymi, przeciwdrgawkowymi, steroidami i in.), co umożliwia zmniejszenie dawek każdego z nich (mniej działań niepożądanych) przy tej samej skuteczności. Wadą NLPZ jest tzw. efekt pułapowy (brak dalszej skuteczności powyżej określonej dawki i wzrost toksyczności leku). Dlatego nie należy łączyć różnych leków tej grupy ze sobą (np. ketoprofenu z diklofenakiem).
Problem bólu przebijającego dotyczy chorych z bólem przewlekłym "ustawionych" na lekach przeciwbólowych (często na silnych opioidach). Najskuteczniejszym lekiem ratunkowym jest paracetamol, choć mogą to być NLPZ, o ile ich dawka dobowa nie sięga pułapu skuteczności.
Jak słusznie wspomniała autorka powyższego artykułu, NLPZ wykazują dość dużą toksyczność w odniesieniu do przewodu pokarmowego. U osób starszych mogą być przyczyną uszkodzenia i niewydolności nerek, a selektywne inhibitory cyklooksygenazy 2 zwiększają ryzyko incydentów naczyniowych (mózgowo-sercowych). Dlatego ich stosowanie powinno być dokładnie rozważone, a forma podania leku możliwie mało toksyczna. Z pewnością preparaty o działaniu miejscowym znajdują szerokie zastosowanie w leczeniu bólu przewlekłego jako środki podstawowe, a w codziennej praktyce klinicznej stanowią też cenne uzupełnienie innych form terapii. Nie należy jednak przeceniać ich efektywności w monoterapii silnego bólu, zwłaszcza w chorobach cechujących się stałą progresją.