Monitorowanie pacjenta po usunięciu raka jelita grubego

Zdecydowana większość raków jelita grubego rozwija się na podłożu polipów o budowie histologicznej gruczolaków. Proces ten jest wieloetapowy i trwa średnio kilkanaście lat. Usunięcie polipów drogą endoskopową pozwala na przerwanie sekwencji zdarzeń gruczolak - gruczolakorak i jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania rakowi jelita grubego. Wieloletnie obserwacje prowadzone u wielu tysięcy pacjentów (np. w ramach amerykańskiego National Polyp Study) dowiodły, że osoby po usunięciu nowotworów jelita grubego (polipów gruczolakowatych i raka) mają istotne ryzyko nawrotu choroby. Powodem tych nawrotów mogą być przeoczone zmiany synchroniczne oraz pojawienie się zmian metachronicznych. Pacjent z jednym gruczolakiem ma 30-50 proc. prawdopodobieństwo obecności zmiany synchronicznej i podobne prawdopodobieństwo pojawienia się zmiany metachronicznej w przyszłości.
Uznanym i powszechnie stosowanym narzędziem nadzoru po polipektomii i operacji raka jelita grubego jest kolonoskopia. Badanie to umożliwia dokładną ocenę całego jelita grubego i jednoczasowe usuwanie polipów oraz biopsję histologiczną innych zmian.

Zasady nadzoru endoskopowego po polipektomii gruczolaków jelita grubego

Mimo ustalenia nowoczesnego programu nadzoru w 1997 r. (z rewizją w 2003 r.), opartego na obserwacjach w ramach wspomnianego już badania National Polyp Study, nadal wiele ośrodków prowadzi dowolny, nieusystematyzowany nadzór endoskopowy, którego podstawowym mankamentem jest zbyt częste wykonywanie badań endoskopowych. Najnowsze obserwacje i zalecenia połączonych zespołów US Muli-Society Task Force on Colorectal Cancer i American Cancer Society (pod przewodnictwem dr S.J. Winawera i D.K. Rexa), opublikowane w maju i czerwcu 2006 r. (Gastroenterology oraz CA: A Cancer Journal for Clinicians; polskie tłumaczenie w Onkologii po Dyplomie, sierpień 2006), między innymi wnioskami, wskazują na potrzebę lepszego wykorzystania dostępnych zasobów endoskopowych poprzez dalsze ograniczenie częstotliwości kontrolnych kolonoskopii i przesunięcie tych badań zwłaszcza do programów profilaktycznych, pozwalających na wczesne wykrywanie nowotworów jelita grubego.
Aktualne zasady nadzoru po polipektomii w jelicie grubym opierają się na podziale pacjentów z większym i mniejszym ryzykiem rozwoju nowotworu w przyszłości.
Grupa większego ryzyka obejmuje chorych z jedną z następujących cech:
-trzema lub większą liczbą gruczolaków,
-gruczolak lub gruczolaki zawierające dysplazję dużego stopnia,
-gruczolak lub gruczolaki zawierające utkanie kosmkowe (adenoma villosum i tubulo-villosum),
-gruczolak lub gruczolaki o średnicy ponad 1 cm.
Dla gruczolaków wymienionych w trzech ostatnich punktach używa się terminu "zaawansowanego gruczolaka".
Grupę pacjentów z mniejszym ryzykiem stanowią osoby z:
-1 lub 2 niewielkimi gruczolakami (< 1 cm),
-gruczolakami o utkaniu cewkowym (adenoma tubulare),
-gruczolakami z dysplazją małego i średniego stopnia.
Osobnym problemem, podkreślanym w ostatnich opracowaniach, jest kwestia jakości kolonoskopii. Prawidłowo wykonana kolonoskopia wysokiej jakości powinna uwzględniać jak najlepsze oczyszczenie jelita grubego, pewność endoskopisty co do pełnego zakresu badania, czyli osiągnięcie kątnicy z identyfikacją ujścia wyrostka robaczkowego i zastawki krętniczo-kątniczej (w rosnącej liczbie ośrodków endoskopowych wprowadza się obowiązek udokumentowania osiągnięcia kątnicy zdjęciem lub nagraniem wideo) oraz odpowiedni czas wycofywania endoskopu z kątnicy (czas ten nie może być krótszy niż 6-7 minut). Pełna kolonoskopia z pewnym dojściem do kątnicy, przy właściwym oczyszczeniu, z uzyskaniem pewności co do usunięcia wszystkich napotkanych polipów może być traktowana jako badanie wyjściowe do rozpoczęcia nadzoru endoskopowego. W przeciwnym razie niezbędne jest powtórzenie badania.
Warunkiem rozpoczęcia nadzoru po polipektomii dużych gruczolaków jelita grubego (zwłaszcza tych usuwanych we fragmentach) jest uzyskanie pewności co do doszczętności zabiegu. W tym celu niezbędna jest pierwsza kontrola endoskopowa miejsca polipektomii w ciągu 2-3 miesięcy od zabiegu, a ewentualne następne dodatkowe badania kontrolne będą zależały od wyglądu miejsca zabiegu i wyniku badań histopatologicznych materiału uzyskanego w czasie polipektomii, a także w badaniach kontrolnych. Badanie, w wyniku którego uzyskuje się pewność co do doszczętności polipektomii, jest traktowane jako kolonoskopia wyjściowa do dalszego nadzoru.

Zasady nadzoru u pacjentów z grupy niższego ryzyka:

-Kontrolna kolonoskopia może być wykonana po 5 do 10 latach od kolonoskopii wyjściowej; jeśli w tym badaniu nie stwierdzi się nieprawidłowości, nie zaleca się wykonywania następnych badań kontrolnych.
-U pacjentów z obciążającymi wywiadami rodzinnymi (np. z krewnymi I stopnia z nowotworami jelita grubego), kolejne kontrolne kolonoskopie powinny być wykonywane co 5 lat.

Zasady nadzoru u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka:

-Pierwsza kontrolna kolonoskopia powinna być wykonana po 3 latach od kolonoskopii wyjściowej, a w przypadku prawidłowego wyniku (lub stwierdzenia i usunięcia 1-2 mało zaawansowanych gruczolaków), następne badania kontrolne mogą być wykonywane co 5 lat.
Pacjenci, u których wykryto i usunięto polipy hiperplastyczne esicy i odbytnicy, a także chorzy po usunięciu pojedynczych drobnych polipów hiperplastycznych w bardziej proksymalnych odcinkach jelita grubego, bez obciążeń rodzinnych, nie wymagają nadzoru endoskopowego - u młodszych osób (poniżej 60 lat) można zalecać wykonanie kolonoskopii profilaktycznej po 10 latach. Wyjątkiem są pacjenci z licznymi i większymi polipami hiperplastycznymi, zwłaszcza w prawej połowie jelita grubego (wprowadzono dla takich chorych termin "polipowatość hiperplastyczna"). Nie ma jeszcze pełnych i przekonujących danych klinicznych, ale wydaje się, że ta grupa chorych ma zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów jelita grubego i wymaga uważnego nadzoru, np. jak w grupie podwyższonego ryzyka po polipektomii gruczolaków.
W szczególnych przypadkach, takich jak obecność utkania gruczolakoraka w usuniętym polipie oraz u pacjentów (i ich krewnych) z HNPCC (dziedzicznym rakiem jelita grubego niezwiązanym z polipowatością), a także u chorych z FAP (rodzinną polipowatością gruczolakową) wymagany jest ścisły nadzór onkologiczny z uwzględnieniem wykonywania odpowiednio częstszych badań endoskopowych.
Można rozważać odstąpienie od programu nadzoru endoskopowego u chorych z poważnymi chorobami oraz ze spodziewanym czasem przeżycia krótszym niż 10 lat, dla których przygotowanie do badania i sama endoskopia może stanowić istotne zagrożenie zdrowia i życia.

Zasady nadzoru endoskopowego po operacji raka jelita grubego

W ramach diagnostyki przedoperacyjnej należy dążyć do wykonania pełnej kolonoskopii z lokalizacją guza nowotworowego i usunięciem wszystkich zmian synchronicznych (polipów jelita grubego). Jeśli zwężenie jelita na poziomie nowotworu nie pozwala na wykonanie takiego badania, można diagnostykę uzupełnić o badania radiologiczne (np. wlew doodbytniczy lub kolografia z użyciem tomografii komputerowej, tzw. kolonoskopia wirtualna), a pełna kolonoskopia powinna być wykonana w ciągu od 3 do 6 miesięcy po operacji. Pełna kolonoskopia przedoperacyjna lub wspomniane wyżej badanie pooperacyjne w przypadku niedrożności (z usunięciem zmian synchronicznych) należy traktować jako badanie wyjściowe do rozpoczęcia nadzoru endoskopowego. W razie wątpliwości w czasie operacji (np. niepewna lokalizacja nowotworu), możliwe jest wykonanie kolonoskopii śródoperacyjnej.
Pierwsze badanie kontrolne w ramach nadzoru endoskopowego należy wykonać po roku od kolonoskopii wyjściowej. Podstawowym celem tego badania jest wykrycie potencjalnej wczesnej zmiany metachronicznej (znana jest zwiększona zapadalność na drugi metachroniczny nowotwór w ciągu dwóch pierwszych lat po operacji) oraz ocena zespolenia w celu wykrycia ew. wznowy nowotworu.
Jeśli wynik pierwszej kontrolnej kolonoskopii jest prawidłowy, to następne badanie endoskopowe powinno być wykonane po kolejnych 3 latach. Jeżeli ta kolonoskopia będzie również prawidłowa, następne badanie można wykonać po kolejnych 5 latach.
W czasie kolejnych kontrolnych kolonoskopii pooperacyjnych, w przypadkach stwierdzenia i usuwania polipów-gruczolaków, powinny obowiązywać zasay nadzoru dotyczące polipów jelita grubego.
W wybranych przypadkach, wśród chorych poddanych niskiej przedniej resekcji odbytnicy ze zwiększonym ryzykiem wznowy miejscowej można rozważać wykonywanie częstszych badań endoskopowych wyłącznie odbytnicy i esicy, zwłaszcza w ciągu pierwszych dwóch lat po zabiegu operacyjnym (np. co 3-6 miesięcy). U pacjentów z zespołami dziedzicznego występowania nowotworów jelita grubego (FAP, HNPCC) częstotliwość kontrolnych kolonoskopii po pierwszym badaniu kontrolnym może być większa.