Przezskórna aplikacja opioidów

Strategia leczenia bólu u chorego z nowotworem musi być wysoce zindywidualizowana. Przy jej opracowywaniu powinno się wziąć pod uwagę przede wszystkim stopień nasilenia bólu oraz rodzaj nowotworu, stopień jego zaawansowania, wiek chorego, współistniejące choroby, skuteczność lub brak skuteczności poprzednich terapii uśmierzających ból. Pacjent powinien być często kontrolowany, a dawkowanie leków zmieniane stosownie do subiektywnej opinii chorego na temat skuteczności leczenia.

Określenie dobowego zapotrzebowania na lek

W leczeniu bólu bardzo skuteczne są opioidy, takie jak morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina itd. To one zwykle stanowią trzon leczenia przeciwbólowego pacjentów z nowotworem. Leki te podawać można w postaci iniekcji, preparatów podjęzykowych lub doustnych, a niektóre - także przezskórnie. Aplikacja przezskórna jest dla pacjenta zdecydowanie najwygodniejsza. Tak jak przy każdej innej formie leczenia, kluczowe jest zastosowanie odpowiedniej dawki leku.
Producenci form przezskórnych opioidów sugerują, by w pierwszym etapie określić dobowe zapotrzebowanie pacjenta na krótko działające opioidy doustne. Musi być to taka dawka leku, która zapewni choremu funkcjonowanie bez bólu. Następnie należy dokonać przeliczenia na dającą identyczny efekt kliniczny dawkę doustnej morfiny (oczywiście, działanie takie nie dotyczy pacjentów już leczonych morfiną, którzy mają być przestawieni na lek przezskórny). W trzecim etapie należy przeliczyć dobową dawkę morfiny na odpowiadającą jej dawkę przezskórnego fentanylu lub buprenorfiny i taką dawkę początkowo zastosować, zwiększając ją po 3 dniach do minimalnej dawki skutecznej.

Kłopot z przelicznikami

Praktyka wykazuje, że podawany przez producenta przelicznik dawki morfiny na często stosowany przezskórny fentanyl, wynoszący około 3:1 (3 mg/dobę morfiny: 1 mikrogram/godzinę fentanylu), jest zbyt niski. W efekcie pacjenci otrzymują początkowo suboptymalne dawki tego leku, co prowadzi do wystąpienia poważnego powikłania - takiego zaostrzenia bólu, że konieczne jest częste, dodatkowe podawanie szybko działających opioidów doustnych. Stosunkowo częsta jest też rezygnacja pacjenta z konwersji formy leczenia wskutek braku szybkiego efektu terapii przezskórnej. Dlatego też sugeruje się, że przelicznik dawki doustnej morfiny na dawkę przezskórnego fentanylu powinien być inny i wynosić około 2:1 (2 mg/dobę morfiny: 1 mikrogram/godzinę fentanylu, czyli na przykład 60 mg morfiny na dobę powinno być zrównoważone dawką 25-30 mikrogramów na godzinę przezskórnego fentanylu).
Wydaje się też, że rekomendacja dotycząca trzydobowego okresu oczekiwania na pierwszą zmianę dawki fentanylu nie ma uzasadnienia. Dawka powinna być dostosowywana do rzeczywistego zapotrzebowania znacznie wcześniej, nie wcześniej jednak niż po 18 godzinach od nałożenia na skórę pierwszego plastra. Należy pamiętać, że czas półtrwania fentanylu podawanego przezskórnie wynosi 13 do 22 godzin, a stały poziom tego leku we krwi pacjenta jest osiągany zwykle po 3-6 dniach i może znacznie się wydłużyć, jeśli dawka początkowa leku nie jest wystarczająca. W okresie dostosowywania dawki leku przezskórnego, do momentu osiągnięcia we krwi jego stabilnego stężenia, nie należy unikać dodatkowego podawania opioidów doustnych. Wydaje się, że rozsądną strategią jest podawanie w pierwszej dobie co 3-4 godziny po 10-15 proc. dobowej dawki doustnego opioidu, stosowanej przed rozpoczęciem konwersji. Można też zalecić pacjentowi, by nie częściej niż co 2-4 godziny przyjmował taką właśnie dawkę leku doustnego, jeśli odczuje nasilenie bólu. Początkowa dawka przeskórnego leku powinna być jednak tak wysoka, by pacjent nie musiał przyjmować więcej niż dwie dawki leku "interwencyjnego" na dobę. Jeśli tak nie jest, należy wziąć pod uwagę zwiększenie dawki przezskórnej.
Rozważając zastosowanie przezskórnego fentanylu, należy brać pod uwagę, że nie zaleca się jego użycia u dziecka do 12 roku życia oraz u osoby do 18 roku życia, jeśli masa ciała jest niższa niż 50 kg. Nie powinno się też stosować tej formy terapii po operacjach oraz u osób z bólem miernie nasilonym, który może być leczony innymi preparatami.

Zastosowanie buprenorfiny

W ostatnich latach na popularności zyskuje przezskórne podawanie buprenorfiny - lipofilnego, rozpuszczalnego w wodzie syntetycznego opioidu o niskiej masie cząsteczkowej. Niezwykle istotne jest to, że buprenorfina jest jednocześnie agonistą i antagonistą receptorów opioidów, w związku z czym większość specjalistów uważa, że po przekroczeniu pewnej dawki osiąga się plateau skuteczności klinicznej. Dlatego też osoby, które otrzymują 300 i więcej miligramów morfiny na dobę, nie powinny być konwertowane na przezskórną postać buprenorfiny. Ostatnie dane z piśmiennictwa wydają się wskazywać, że nie jest to podejście prawidłowe i w zakresie dawek terapeutycznych efekt plateau nie występuje. Czas półtrwania tej formy leku wynosi 25 do 27 godzin. Stabilny poziom leku we krwi osiąga się po kilku dniach od zapoczątkowania terapii, aczkolwiek już po 12 godzinach zauważa się efekt analgetyczny. Podobnie jak w przypadku fentanylu, pacjent musi mieć możliwość doraźnego stosowania doustnych opioidów w okresie dostosowywania dawki leku do aktualnego zapotrzebowania.
Przezskórna buprenorfina jest z reguły dobrze tolerowana, skuteczna (około 87 proc. pacjentów uważa, że skutki leczenia są co najmniej zadowalające, ale około 13 proc. w ogóle na buprenorfinę nie reaguje), a objawy niepożądane, najczęściej skórne, ale również typowe dla opioidów: nudności, wymioty i senność, są umiarkowanie nasilone. Aktualnie zalecany przelicznik dawki morfiny na przezskórną buprenorfinę wynosi 75:1, aczkolwiek pojawiają się sugestie, że przelicznik 100:1 jest wystarczający. Ból nowotworowy dość często posiada komponentę neuropatyczną (nerwobóle, neuralgie, neuropatie). Buprenorfina wydaje się być dość skuteczna w terapii takiego bólu, co stanowi jej niezaprzeczalną zaletę w porównaniu z innymi opioidami. Jedno z badań klinicznych, wykonane na zdrowych ochotnikach wskazuje, że jednoczesne podawanie fentanylu i buprenorfiny nasila ich działanie analgetyczne.
Lekarz prowadzący, poza określeniem adekwatnej do zapotrzebowania dawki analgetyku, powinien również zwrócić uwagę na to, czy pacjent poprawnie nakłada plastry z lekiem. Pacjent musi wiedzieć, że skóra pod plastrem powinna być czysta, sucha, pozbawiona owłosienia i bez mikrourazów wywołanych na przykład goleniem, a plaster powinien dokładnie do niej przylegać. Należy unikać zmoczenia lub nadmiernego podgrzewania tej okolicy. Wskazane jest też poinformowanie pacjenta o potencjalnych objawach ubocznych leków przezskórnych (które są zwykle mniej nasilone niż po opioidach doustnych): nudnościach, wymiotach, senności lub zaparciu.

Źródło: Health Qual Life Outcomes 2006, 4: 24; R. Sittl. 2006, Palliat Med. 20: s25-s30.