Postęp i ograniczenia w leczeniu bólu

Meldrum M. [The ladder and the clock: cancer pain and and public policy at the end of XX century. J Pain Symptom Manage 2005: 29 (1), 41-54] wskazuje na zgodność pozytywnych ocen dotyczących skuteczności i bezpiecznego stosowania silnych opioidów w leczeniu bólu nowotworowego, na podstawie badań wykonanych w wiodących światowych ośrodkach. W artykule opublikowanym w 2006 r. (Cancer Pain Release vol 19, nr 1) w 20. rocznicę opracowania "drabiny analgetycznej", dr Kathleen Foley zwraca uwagę na niepodważalne, potwierdzane w praktyce klinicznej walory rekomendacji WHO z 1986 r., wskazując na ważną rolę analgetyków, a w szczególności niezbywalność silnych opioidów w leczeniu bólu nowotworowego od umiarkowanego do silnego.
Na posiedzeniu IAHPC w Salzburgu 2-3 maja br. eksperci europejscy i światowi ustalili na prośbę WHO listę niezbędnych leków stosowanych w medycynie paliatywnej. Morfina doustna o szybkim uwalnianiu zajmuje tu naczelne miejsce, a jako leki dodatkowe zarekomendowano postacie o powolnym uwalnianiu: fentanyl w plastrach oraz metadon doustny (www.hospicecare.com, Liliana de Lima [email protected])

Dobrze przygotowana kadra

W Polsce stworzono warunki do efektywnego leczenia bólu. Mamy rzeszę dobrze przygotowanych lekarzy i pielęgniarek potrafiących stosować farmakoterapię wg zasad WHO, jak również rotację opioidową (wg K. Foley, ok. 15-30 proc. chorych wymaga zamiany jednego na inny silny opioid). Są oni wspomagani w pracy przez rehabilitantów, psychologów, pracowników socjalnych, kapelanów oraz wolontariuszy tworzących zespoły interdyscyplinarne w ośrodkach opieki paliatywnej i hospicyjnej (obecnie jest ich ok. 500). Pomocą służą też anestezjolodzy z poradni leczenia bólu. Wykonują oni blokady oraz neurolizy nerwów i zwojów nerwowych, zakładają cewniki do przestrzeni zewnątrzoponowych, umożliwiające długotrwałe podawanie dostępnej od 2 lat w Polsce morfiny bez konserwantów łącznie z bupiwikainą. W nielicznych jak dotąd ośrodkach w Polsce możliwe jest wykonanie bardziej inwazyjnego leczenia bólu przy zastosowaniu termolezji. Na oddziałach onkologii prowadzone jest też paliatywne leczenie radioterapią i chemioterapią.
Szkolenia przeddyplomowe (medycyna paliatywna jest obowiązkowym przedmiotem nauczania w większości wyższych uczelni medycznych), podyplomowe i specjalistyczne (od 1998 r. medycyna paliatywna jest specjalnością medyczną), liczne konferencje oraz kampanie zwalczania bólu nowotworowego z udziałem ekspertów i producentów leków, jak również artykuły w takich czasopismach, jak Medycyna Paliatywna i Ból, zamieszczające wyniki coraz częściej prowadzonych również w Polsce badań naukowych, dostarczają wiedzy nt. leczenia bólu trudno poddającego się leczeniu analgetykami opioidowymi. Ważne znaczenie należy przypisać także ogólnopolskim akcjom prowadzonym przez kapelana hospicyjnego kraju ks. Piotra Krakowiaka i Hospicjum Gdańskie, podczas których zwraca się uwagę na właściwe komunikowanie się z chorym i jego rodziną. Chodzi o wsłuchiwanie się w historię cierpienia, a nie tylko skupianie na medycznych danych. Jest to także przedmiotem programu nauczania studentów w poznańskiej Akademii Medycznej, który uwrażliwia przyszłych lekarzy na konieczność respektowania autonomii chorego i bardzo dokładne zbieranie wywiadu dotyczącego lokalizacji, natężenia, właściwości bólu, jak również uwzględnienia komponent psychosocjalnych i duchowych zgodnie z koncepcją "bólu totalnego" (jak ból wpływa na życie Twoje i bliskich). Studenci uczą się też, jak prowadzić edukację rodziny odnośnie do sposobu podawania leków, zwalczania objawów ubocznych i zapobiegania im.

Terapie bólu

W bólu mniej wrażliwym na opioidy konieczne jest stosowanie koanalgetyków (np. gabapentyny skutecznej w leczeniu bólu neuropatycznego) oraz w wyjątkowych sytuacjach ketaminy (liczne objawy uboczne) podawanej w dawkach subanestetycznych i technik anestezjologicznych. Jak najwcześniej umiejętnie wdrożone leczenie przeciwbólowe może zapobiegać występowaniu nieodwracalnych zmian w strukturach OUN odpowiedzialnego za transmisje i percepcję bólu.
Od ok. 10 lat gromadzone są również w Polsce doświadczenia dotyczące powierzchniowego (na uszkodzoną lub zapalnie zmienioną skórę) stosowania morfiny w postaci żelu. U schyłku życia u chorych z bólem nie do opanowania, mimo bardzo wysokich dawek opioidów i użycia technik anestezjologicznych, uzasadnione jest stosowanie sedacji (Ted C. Braun: Developement of Clinical Practice Guideline for Palliative Sedation J. of Pall. Med. 2003, vol 6; 3: 345-350); środkiem z wyboru jest propofol podawany w ciągłej infuzji dożylnej w dawce od 10 do 60-100 mg/godz.

Pokonywanie przeszkód

Nadal nie ma możliwości prawnych, aby zapisać bez odpłatności silne opioidy chorym na schorzenia nieonkologiczne. Resort zdrowia, mimo wniosków konsultantów krajowych, uwzględnił jedynie kilka schorzeń neurologicznych. Mimo wielu dobrze umotywowanych pism kierowanych do MZ, cenne leki stosowane w rotacji opioidowej - metadon doustny oraz plastry zawierające buprenorfinę - nie znalazły się na listach leków nieodpłatnych. Mimo wielu akcji propagujących leczenie silnymi analgetykami opioidowymi, ciągle nie tylko u chorych i ich rodzin, ale również personelu medycznego zakorzeniony jest nieuzasadniony, wynikający z niewiedzy lęk przed ich stosowaniem w leczeniu bólu (opioidofobia). Badania amerykańskie wykazały, że możliwość narkomanii (uzależnienia psychicznego) występuje sporadycznie (u 3 spośród 13 tys. chorych leczonych silnymi opioidami z powodu bólu przewlekłego).

Podsumowując:
1. W Polsce istnieją korzystne warunki do rozpoznawania i właściwego leczenia bólu nowotworowego.
2. Należy poprawić edukację studentów i lekarzy dziedzin klinicznych oraz rodzinnych w zakresie leczenia bólu i medycyny paliatywnej, umożliwi to również kierowanie chorych z bólem trudnym do uśmierzenia do specjalistycznych ośrodków.
3. Należy zwiększyć liczbę oddziałów leczenia bólu.
4. Konieczne jest dokonanie zmiany w zakresie przepisywania silnych opioidów dla chorych z bólem nienowotworowym oraz wprowadzenia innych istotnych silnych opioidów na listę leków nieodpłatnych.
5. Należy poprawić świadomość społeczeństwa i polityków o niezbywalności i bezpieczeństwie stosowania silnych opioidów u chorych.