Nadciśnienie tętnicze w cukrzycy typu 2

Z terapeutycznego punktu widzenia w tak zdefiniowanej populacji napotykamy szereg trudności wynikających z współwystępowania innych chorób i pogarszającej się współpracy w miarę postępującej demencji naczyniowej.
Główną przyczyną zgonów w populacji chorych na nadciśnienie i cukrzycę są powikłania naczyniowe, przede wszystkim ostre incydenty wieńcowe (86 proc. zgonów) i naczyniowo-mózgowe. Przyspieszony rozwój miażdżycy przyczynia się do wzrostu sztywności tętnic, braku nocnego spadku ciśnienia oraz częstszego występowania przerostu lewej komory. Wszystkie te czynniki są odpowiedzialne za około pięciokrotnie wyższe ryzyko śmiertelności sercowo-naczyniowej u chorych na cukrzycę i nadciśnienie w porównaniu z populacją ogólną. Podstawowym celem leczenia nadciśnienia tętniczego w cukrzycy jest zmniejszenie liczby powikłań sercowo-naczyniowych i związanej z nimi śmiertelności. I to nie tylko poprzez osiągnięcie zadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego, ale również wielokierunkowe działania zmierzające do zmniejszenia globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Przy współwystępowaniu cukrzycy chorzy na nadciśnienie tętnicze znajdują się w grupie wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, a przy uwzględnieniu podeszłego wieku - w większości w grupie bardzo wysokiego ryzyka. W europejskiej skali ryzyka SCORE oznacza to ponad 8-procentowe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w okresie 10-letnim. Wspomniane wyżej działania obejmują między innymi eliminację palenia tytoniu, kontrolę masy ciała, optymalną kontrolę wskaźników lipidowych osocza, ścisłą kontrolę glikemii, a obok leczenia przeciwnadciśnieniowego, leczenie hipolipemizujące (statyny) i przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w dawkach profilaktycznych (75 mg).

Zanim przepiszesz leki

W leczeniu przeciwnadciśnieniowym należy położyć nacisk na cztery podstawowe dla tej grupy chorych zagadnienia:
1. Jednoczesne wdrażanie zaleceń postępowania niefarmakologicznego i farmakoterapii.
2. Dążenie do osiągnięcia kontroli ciśnienia tętniczego na poziomie niższym niż dla większości chorych z nadciśnieniem tętniczym, tzn. poniżej 130/80 mmHg.
3. Stosowanie skojarzonego leczenia przeciwnadciśnieniowego (obserwacje z badań wieloośrodkowych dowodzą, że do osiągnięcia CTK<130/80 mmHg u chorych na cukrzycę wymagane są najczęściej 3 leki przeciwnadciśnieniowe).
4. Właściwy dobór leków do skojarzenia, uwzględniający czynnik wieku i dominującą u osób w wieku podeszłym postać nadciśnienia - izolowane nadciśnienie skurczowe oraz indywidualny profil schorzeń towarzyszących i czynników ryzyka.
Postępowanie niefarmakologiczne w nadciśnieniu skojarzonym z cukrzycą, zgodnie z wytycznymi PTNT z 2003 r., obejmuje: normalizację ciężaru ciała, przestrzeganie odpowiedniej diety, w tym ograniczenie spożycia soli i tłuszczów, a zwiększenie spożycia owoców i warzyw, zaprzestanie palenia tytoniu, ograniczenie spożycia alkoholu oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Każda z tych form interwencji wiąże się z konkretnymi korzyściami w postaci obniżenia ciśnienia tętniczego, np. każde zmniejszenie masy ciała o 10 kg obniża ciśnienie skurczowe o 5-20 mmHg.

Zaczynaj od najniższych dawek

W postępowaniu farmakologicznym u chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą godny polecenia jest schemat rekomendowany przez National Kidney Foundation.
Jakkolwiek większość wytycznych kładzie nacisk na fakt, że ważniejsze od wyboru leku przeciwnadciśnieniowego jest osiągnięcie optymalnej kontroli ciśnienia tętniczego, to istnieje pełna zgodność co do tego, że lekami pierwszego wyboru u chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą powinny być sartany (ARB) i inhibitory enzymu konwertującego (ACE-I). Odznaczają się one dobrą tolerancją i małą częstością występowania objawów niepożądanych, zwalniają postęp nefropatii cukrzycowej, zmniejszają insulinooporność oraz liczbę powikłań sercowo-naczyniowych. W początkowym okresie leczenia tymi lekami chorych w podeszłym wieku warto zachować pewną ostrożność, ze względu na ryzyko hipotonii. Należy rozpoczynać leczenie od najniższych dawek i stopniowo zwiększać je do optymalnych z punktu widzenia efektu przeciwnadciśnieniowego. Godne polecenia są preparaty nowszej generacji, zapewniające całodobową kontrolę ciśnienia tętniczego, np.: telmisartan 20-80 mg/d, kandesartan 2-16 mg/d, walsartan 40-160 mg/d, perindopryl 2,5-10 mg/d, ramipryl 2,5-10 mg/d, lisinopryl 5-20 mg/d, chinapryl 5-40 mg/d.
W przypadku obu wymienionych wyżej grup leków, ze względu na potencjalnie duże ryzyko występowania niewydolności nerek u osób z cukrzycą w wieku podeszłym, nie wolno zapominać o wyjściowym oznaczeniu poziomu kreatyniny (optymalnie wyliczeniu GFR) oraz oznaczeniu kaliemii przed rozpoczęciem leczenia i po tygodniu jego stosowania.

Dla wzmocnienia efektu

Zgodnie z przedstawionym schematem, przy nieskuteczności monoterapii należy skojarzyć ARB bądź ACE-I z diuretykiem lub antagonistą wapnia.
Diuretyki tiazydowe są optymalnymi lekami do kojarzenia z ACE-I i ARB ze względu na wzajemne wzmacnianie efektu hipotensyjnego. Nie są natomiast lekami optymalnymi z punktu widzenia zaburzeń metabolizmu węglowodanów i lipidów u chorych z cukrzycą. Badania wieloośrodkowe dowodzą jednak, że w zmniejszaniu liczby powikłań naczyniowych nie ustępują innym lekom przeciwnadciśnieniowym. W przypadku wszystkich diuretyków tiazydowych nie należy rekomendować w leczeniu nadciśnienia, zwłaszcza u chorych z cukrzycą, wysokich dawek, np. dla hydrochlorotiazydu nie więcej niż 12,5 mg/d, dla chlortalidonu 25 mg/d, a dla indapamidu 1,25-1,5 mg/d.
Ze względu na ryzyko wywołania hiperkaliemii, należy z dużą ostrożnością podchodzić u osób w wieku podeszłym do leczenia diuretykami oszczędzającymi potas i zawierającymi je preparatami złożonymi, zwłaszcza w przypadku uprzedniego stosowania ACE-I lub ARB.
Antagoniści wapnia CCB w proponowanym schemacie nieprzypadkowo zajmują obok diuretyków drugie miejsce jako leki do terapii skojarzonej. Wynika to z ich neutralności metabolicznej, zmniejszania mikroalbuminurii i działania przeciwmiażdżycowego.

Więcej leków w mniejszych dawkach

Korzyści w postaci zmniejszenia śmiertelności sercowo-naczyniowej wykazano w przypadku skojarzenia nitrendypiny z enalaprilem w największym europejskim badaniu poświęconym leczeniu izolowanego nadciśnienia skurczowego w wieku podeszłym Syst-Eur. Obecnie warto polecić preparaty o przedłużonym działaniu: amlodypina 5-10 mg/d, lacydypina 2-4 mg/d, felodypina 5-10 mg/d, a z niedyhydropirydynowych również preparaty retardowane diltiazemu 90-120 mg/d i werapamilu 120-240 mg/d. W przypadku zastosowania tych ostatnich należy wykluczyć niewydolność serca i istotne zaburzenia przewodnictwa.
Wykonanie EKG przed rozpoczęciem leczenia i zastosowanie jak najniższych dawek inicjujących warto zarekomendować również dla terapii beta-adrenolitykami. Chociaż nie są one w omawianej grupie pacjentów lekami pierwszego wyboru, to mają u chorych z nadciśnieniem i cukrzycą udokumentowany wpływ na zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej, a w przypadku chorych po zawale i z niewydolnością serca są niezbędnym elementem terapii wpływającym na przeżycie. Warto polecić preparaty o wysokiej kardioselektywności: bisoprolol 2,5-10 mg/d, betaksolol 10-20 mg/d, a w przypadku niewydolności serca bisoprolol 1,25-10 mg/d, karwedilol 6,25-50 mg/d i nebiwolol 2,5-5 mg/d. Pozycja alfa-adrenolityków w rekomendowanym schemacie leczenia skojarzonego jest drugo-, jeśli nie trzeciorzędna. Niekiedy jednak okazuje się, że dla osiągnięcia CTK<130/80 mmHg włączenie leku z tej grupy jest konieczne. W celu uniknięcia hipotonii obserwowanej w przypadku zastosowania starszych alfa-adrenolityków u osób w wieku podeszłym, osobiście rekomenduję doksazosynę o przedłużonym uwalnianiu 4-8 mg.
Podsumowując część poświęconą farmakoterapii, nie należy się obawiać w cukrzycy skojarzonego leczenia nadciśnienia trzema, a nawet czterema lekami. Postępowanie takie znajduje uzasadnienie w wynikach badań nad skutecznością leczenia nadciśnienia w cukrzycy i wiąże się z mniejszą liczbą działań niepożądanych niż maksymalne dawki jednego lub dwu leków.