Analogi insulinowe a komfort życia pacjenta z cukrzycą

Analogi insulin krótko działające podawane przed posiłkami powodują w efekcie wzrost insulinemii, odpowiadający naturalnie występującemu u zdrowych ludzi. Dostępne na rynku są szybko działające analogi insulin ludzkich: Humalog (do stosowania w Humapenach) i NovoRapid (do podawania w Novopenach). Stosuje się je także w pompach insulinowych. Badania porównujące efektywność leczenia przez podawanie w pompie insulinowej analogów i insulin krótko działających wykazały częstsze występowanie hipoglikemii i gorsze wyniki badań poziomów HbA1c w grupie chorych leczonych stałym wlewem insuliny ludzkiej.
Analogi krótko działające podawane są bezpośrednio przed posiłkami, jak Humalog (początek działania po 15 minutach, szczyt 40-60 min, czas działania 3 do 5 godzin od podania) lub kilka minut przed nimi, jak NovoRapid (początek działania po 10-20 minutach, szczyt 1-3 godzina, czas działania 3-5 godzin po podaniu). Opisane różnice w początku, szczycie i całkowitym czasie działania wynikają z odmiennej budowy cząsteczek analogów.
Zakres zaleceń do stosowania analogów insulinowych jest tożsamy z klasyczną terapią insulinami ludzkimi, wyłączając okres ciąży, w czasie której analogi insulinowe - poza NovoRapidem - nie mają rejestracji do stosowania.
Stosowanie krótko działających insulin lub analogów insulinowych przy użyciu pompy insulinowej opiera się na stałym podawaniu określonej dawki, określanej jako bazalna, z możliwością precyzyjnego jej doboru w określonych porach doby i dodatkowych dawek insuliny - bolusów. Ma to doprowadzić do uzyskania możliwie bliskiego fizjologicznemu poziomu insuliny. Podobny efekt można osiągnąć stosując długo działające analogi insulinowe i wielokrotne wstrzyknięcia analogów krótko działających.
Występujące na rynku analogi insulinowe długo działające to: Lantus (podawany w Autopenach i Optipenach), który jest analogiem o długim czasie działania oraz Levemir (Novopen) - analog stosowany 1-2 razy dziennie, oba o bezszczytowym charakterze działania. Są także mieszaniny analogów krótko działających i ich zawiesin protaminowych: Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, NovoMix 30. Mieszaniny analogów insulinowych wykazują początek działania analogiczny z zawartymi w nich analogami krótko działającymi, czas działania do 15-24 godzin, powinny być podawane bezpośrednio przed posiłkami. Mieszaniny analogów insulinowych zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z lekami doustnymi stosowane są w algorytmie jednego wstrzyknięcia dziennie - zwykle przed kolacją, dwóch wstrzyknięć: przed śniadaniem i kolacją lub trzech - przed głównymi posiłkami. Przed każdym posiłkiem może być zastosowana inna mieszanka lub wstrzyknięcia przed śniadaniem i kolacją mogą być uzupełniane podaniem przed obiadem analogu krótko działającego. Dowolność doboru preparatów jest znaczna, adekwatna do danego chorego.

Mieszanka uzupełnia leczenie doustne

Podawanie analogów insulinowych możliwe jest zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z doustnymi lekami hipoglikemizującymi (poza rosiglitazonem, przy którym podawanie insulin powoduje około czterokrotnie częstsze występowanie niewydolności serca). Dobór algorytmu podawania insuliny jest uzależniony od indywidualnych cech pacjenta, takich jak zakres posiadanej wiedzy o chorobie, przestrzeganie zaleceń dietetycznych, aktywność fizyczna i współpraca z lekarzem (zespołem leczącym).
Jeżeli decyzja o włączeniu insuliny jest spowodowana nieskutecznością stosowanych leków doustnych, to celowe jest szybkie jej wprowadzenie. Najczęściej bowiem dodawanie trzeciego leku (obok zwykle stosowanych biguanidów i sulfonylomoczników), nie rokuje uzyskania długotrwałych zadowalających efektów. Podobnie jak zwiększanie dawki sulfonylomocznika nie rokuje uzyskania trwałej poprawy w zakresie wyrównania metabolicznego. Podanie mieszanki analogowej w algorytmie jednego lub dwóch wstrzyknięć dziennie znakomicie uzupełnia leczenie doustne. Dobre efekty uzyskuje się także stosując obok metforminy krótko działające analogi przed głównymi posiłkami lub analogi krótko działające przed śniadaniem i obiadem oraz mieszanki analogów przed kolacją - zwykle w dawce adekwatnej do aktualnego poziomu glikemii i rodzaju posiłku. Algorytm ten sprawdza się bardzo dobrze u chorych otyłych, z własną sekrecją insuliny.
Weryfikacja dawki lub zmiana zastosowanego preparatu powinny być oparte na wartościach glikemii w dobowych profilach. Jeżeli stosowany jest algorytm dwóch wstrzyknięć, to dobór dawki powinien wynikać z przedposiłkowych oznaczeń glikemii. Możliwe jest uzyskanie poprawy w zakresie wyrównania metabolicznego przez zmianę czasu podania insuliny bez zmiany dawki.

Zasady efektywnej insulinoterapii

Optymalizacja insulinoterapii zapobiega powstawaniu lub progresji odległych powikłań cukrzycy. Poszukiwane są coraz to nowe sposoby insulinoterapii, w licznych badaniach porównuje się skuteczność algorytmów i próbuje ustalić, w jakich grupach chorych najlepiej będą się sprawdzać. Z publikacji pojawiających się w ostatnich miesiącach wyłania się model efektywnej insulinoterapii oparty na następujących zasadach:
1. -Optymalizacja leczenia cukrzycy powinna doprowadzić do uzyskania wartości HbA1c < 6,5 proc.
2. -Równie ważne jest uzyskanie prawie normoglikemii poposiłkowych.
3. -Podstawą leczenia cukrzycy jest modyfikacja trybu życia i zwyczajów dietetycznych pacjentów.
4. -Zasadniczym kryterium doboru formy insulinoterapii i zakresu jej funkcjonalności jest edukacja pacjenta i pełna z nim współpraca.
5. -Wczesne wdrażanie insulinoterapii jest dobrym i skutecznym środkiem prowadzącym do tego celu.
6. -Wybór algorytmu insulinoterapii powinien wynikać z dobowych oznaczeń glikemii i według nich być modyfikowany.
7. -Zastosowanie analogów insulinowych pozwala na uzyskanie lepszych wskaźników wyrównania metabolicznego (glikemii) niż przy zastosowaniu insulin ludzkich.
8. -Działanie analogów insulinowych jest bliższe fizjologicznemu profilowi insulinemii, skuteczniej wpływa na wzrost stężenia cukru we krwi po posiłkach.
9. -Prawidłowe dobranie algorytmu terapii analogami insuliny pozwala na redukcję liczby posiłków (rezygnacja z dodatkowych posiłków). Nie występują przyrosty masy ciała.
10. -Stosowanie analogów insulinowych pozwala na redukcję liczby epizodów hipoglikemicznych, zwłaszcza w zakresie niedocukrzeń nocnych.
11. -Pogorszenie ukrwienia mięśnia sercowego występujące po posiłkach jest lepiej redukowane przez analogi niż insuliny ludzkie.
12. -Poprawa komfortu życia chorych stosujących analogi insulinowe:
- podanie insuliny bezpośrednio przed posiłkiem,
- wynikająca z powyższego elastyczność doboru dawki,
- możliwość korekty dawki i jej uzupełnienie nawet po posiłku,
- możliwość podawania poposiłkowego pozwala na bezpieczne stosowanie analogów insulinowych u osób starszych.
Spotykane są też opinie o innych korzystnych wpływach intensywnej terapii analogami insuliny. Działania te wymagają potwierdzenia w wynikach badań:
1. -Redukcja epizodów sercowo-naczyniowych.
2. -Poprawa reperfuzji mięśnia sercowego po zawale w stosunku do leczenia hipoglikemizującego z mniejszym wpływem na redukcję glikemii poposiłkowej.
3. -Wczesne wdrożenie terapii insulinowej wykazuje protekcyjne działanie w stosunku do komórek beta wysp trzustkowych.
4. -Ochronny wpływ na śródbłonek przez działanie przeciwzapalne.
5. -Działanie naczyniorozszerzające przez wpływ na śródbłonek.
Dane te wskazują na celowość włączenia analogów insulinowych, nawet zastępując podawane insuliny ludzkie, w przypadku zadowalającego poziomu wyrównania gospodarki węglowodanowej u chorych z objawami postępujących zmian w zakresie makroangiopatii i polineuropatii. Pamiętać należy, że w przypadku chorych ze zmianami retinopatycznymi w wywiadzie, przed optymalizacją leczenia i podjęciem intensywnej insulinoterapii trzeba ocenić obraz dna oczu, aby wykluczyć retinopatię przedproliferacyjną. Wystąpienie zmian o takim stopniu zaawansowania nakazuje podjąć diagnostykę i terapię okulistyczną (laseroterapia), po której dopiero możemy intensyfikować insulinoterapię.
W celu zapewnienia pełnej opieki choremu na cukrzycę konieczne jest też dążenie do wypełnienia pozostałych kryteriów wyrównania cukrzycy, do których PTD zalicza wyrównanie gospodarki węglowodanowej, odpowiednie stężenia cholesterolu i wartości ciśnienia tętniczego. W wypełnianiu tych zaleceń pomocnym narzędziem są analogi insulinowe. Ich stosowanie pozwala nie tylko zabezpieczyć chorych przed progresją powikłań cukrzycowych, ale też wyraźnie poprawia komfort życia. Pozwala także na pozytywne rokowanie w razie wystąpienia ostrych epizodów naczyniowych. Wobec doniesień o poprawie ukrwienia mięśnia sercowego w okresie poposiłkowym i dobrych efektach stosowania analogów insulinowych u osób starszych nawet po spożyciu posiłków, celowe jest szerokie stosowanie tej formy leczenia. Dla pełnego wykorzystania możliwości terapeutycznych, jakie daje zastosowanie analogów insulinowych, konieczne jest podjęcie współpracy lekarzy pierwszego kontaktu i zespołów leczących w poradniach diabetologicznych. Pozwoli to na uzyskanie jak najlepszego układu diety i lepszej edukacji chorych.

Cele leczenia

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2006. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
1) -glikemia na czczo w osoczu żylnym: 110 mg/dl;
2) -glikemia na czczo - podczas samokontroli: 70-90 mg/dl;
3) -glikemia po posiłku - podczas samokontroli: 70-135 mg/dl;
4) -"należy dążyć do osiągnięcia zakresu HbA1c od 6,5% do 6,1%, przy czym drugi cel może być zaakceptowany u wyedukowanego pacjenta bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii. U chorych wymagających osiągnięcia normoglikemii rekomenduje się wartość HbA1c 6,1%".
Przedstawione cele są dość radykalne i przy niepełnej współpracy z chorym mogą doprowadzić do występowania licznych i/lub ciężkich hipoglikemii. Wówczas należy zweryfikować zakładane cele leczenia.
Jednym z częściej występujących w praktyce warunków podjęcia insulinoterapii "codziennej" jest wynik HbA1c >7 proc. przy leczeniu dietą, wysiłkiem fizycznym i lekami doustnymi. Insulinoterapia może być podjęta jako monoterapia lub w połączeniu z lekami hipoglikemizującymi (biguanidy, sulfonylomoczniki lub akarboza). Kolejne wskazania to: dodatkowa choroba powodująca pogorszenie wyrównania metabolicznego lub inne czynniki wpływające na postępujące złe wyrównanie metaboliczne, przygotowanie do ciąży, okres okołooperacyjny, "przełamanie" insulinooporności, podjęcie leczenia świeżo rozpoznanej cukrzycy ze znacznymi zaburzeniami metabolicznymi.