Pacjent, u którego kardiolog stwierdza kilka czynników ryzyka, powinien wyjść z gabinetu z zaleceniem modyfikacji stylu życia i z receptą na lek obniżający cholesterol oraz przynajmniej jeden lub więcej leków normalizujących ciśnienie krwi. Czasami też powinien otrzymać zalecenie dokupienia bez recepty leku zmniejszającego agregację płytek krwi, czyli zawierającego kwas acetylosalicylowy.
Niestety, konieczność przyjmowania kilku tabletek działa deprymująco na wiele osób, bo potęguje poczucie choroby. Szansa na to, że będą długo i systematycznie stosować jedną tabletkę jest dużo większa, niż gdy musieliby przyjmować cztery-pięć leków oddzielnie.

Nie mniej istotne dla pacjenta są koszty terapii. Stąd pomysł na multitabletkę.

Co powinna zawierać polypill?
W skład klasycznej polypill, według jej pomysłodawcy prof. Salima Yusufa, powinna wchodzić aspiryna w dawce ok. 75 mg, statyna, z tych starszych, raczej niezbyt mocna, np. 20-40 mg simwastatyny albo 10-20 mg atorwastatyny. Trzeci składnik to ACE inhibitor, np. ramipryl, lizynopryl i wreszcie beta-adrenolityk w postaci bisoprololu czy metoprololu. W drugiej kombinacji zamiast beta-adrenolityku znalazłby się diuretyk, czyli hydrochlorotiazyd.

Czy polypill mogłaby zrewolucjonizować leczenie w kardiologii?
Jak najbardziej. Po pierwsze dlatego, że wskazania do przyjmowania leków wchodzących w skład polypill ma bardzo wielu ludzi. Sądzę, że kilkanaście, a może nawet dwadzieścia kilka procent populacji mogłoby stosować taką tabletkę w profilaktyce zawału serca i udaru mózgu.

Po drugie, multipigułka jest idealnym rozwiązaniem dla niezamożnych krajów, których społeczeństw po prostu nie stać na stosowanie dzień w dzień, przez wiele lat kosztownych terapii wielolekowych.
Koncepcja prof. Yusufa zakłada, że polypill byłaby generykiem, produkowanym przez firmy wytwarzające leki odtwórcze, zlokalizowane w krajach rozwijających się, takich jak Indie czy Pakistan. Zresztą sam prof. Salim Yusuf pochodzi z tego kręgu kulturowego i sądzę, że to też był powód, dla którego zaczął się zajmować multipigułką.

Po trzecie, nikt nie chce się czuć poważnie chory, a tak się bardzo często zdarza, gdy trzeba przyjmować cztery czy pięć tabletek.

Przytacza pan argumenty przemawiające za multipigułką, ale ma ona też wielu przeciwników. Jakie powody podają?
Trudno jest jedną gramaturą poszczególnych składników osiągnąć oczekiwany efekt u wszystkich pacjentów, bo jeden potrzebuje na przykład więcej leku obniżającego ciśnienie, a trochę mniej na cholesterol, drugi odwrotnie. Ale ten problem można przecież rozwiązać produkując kilka wersji multitabletki. Istnieją też różne przeciwwskazania do leków wchodzących w skład polypill. Jest oczywiste, że przeciwwskazaniem do zastosowania leku wieloskładnikowego jest przeciwwskazanie do stosowania chociażby jednego z jego składników. Przede wszystkim jednak oponenci polypill mówią o jej działaniach niepożądanych. Jeżeli pacjent dostaje tabletkę zawierającą cztery czy pięć substancji aktywnych, to ryzyko, że pojawią się działania niepożądane, które skłonią go do przerwania leczenia, jest oczywiście większe.

I w tym tkwi słabość multitabletki. Wystarczy, by wystąpiło choćby jedno działanie niepożądane spowodowane którymkolwiek ze składników, a cała koncepcja polypill upada. Gdy leczymy pacjenta np. pięcioma lekami, jesteśmy w stanie metodą prób i błędów dojść do tego, który lek szkodzi i wycofać go, zastępując innym.
Gdy planujemy zastosowanie polypill, dobrym pomysłem może być najpierw dobranie właściwych dawek i rodzajów leków jednoskładnikowych, a dopiero potem zastąpienie tych kilku tabletek jedną wieloskładnikową zawierającą takie same ilości substancji czynnych.

Niestety, tabletka wieloskładnikowa także nie jest w 100 proc. skuteczna z powodu niestosowania się pacjentów do zaleceń. W niedawno ogłoszonych wynikach badania FOCUS odsetek pacjentów regularnie przyjmujących multitabletkę był wprawdzie większy niż przyjmujących kilka tabletek jednoskładnikowych, ale i tak wyniósł zaledwie 51 proc.

Pan należy do zwolenników czy przeciwników polypill?
Oczywiście do zwolenników! Głęboko wierzę, że tabletka zawierająca kilka substancji aktywnych, z których każda ma udowodnione działanie zmniejszające chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, stanie się w przyszłości standardem postępowania, na który będą sobie mogły pozwolić setki milionów ludzi na całym świecie. Nie będzie tylko ciekawą intelektualnie, choć wciąż egzotyczną koncepcją.


Przegląd EBM
Jak politabletka wypada w badaniach

Autorzy pracy opublikowanej w 2003 r. w „British Medical Journal” (Wald N.J., Law M.R. „A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80 proc.”) wysnuli wniosek, że gdyby każdy po 55. roku życia systematycznie przyjmował politabletkę, udałoby się zapobiec 80 proc. zawałów serca i udarów mózgu. Badacze stwierdzili, że w konsekwencji jedna na trzy osoby zyskałaby 11-12 lat życia wolnych od zawału serca i/lub udaru mózgu.

W 2009 r. ogłoszono wyniki pierwszego wieloośrodkowego badania nad polypill — TIPS (Yusuf S., Pais P., Afzal R. i wsp., „Lancet”). Oceniano w nim zastosowanie tabletki będącej skojarzeniem kwasu acetylosalicylowego, atenololu, ramiprylu, hydrochlorotiazydu i simwastatyny (trzy leki przeciwnadciśnieniowe i statyna w połowie dawki dobowej) u pacjentów wysokiego ryzyka w prewencji pierwotnej. Stosując pięcioskładnikową tabletkę przez 12 tygodni uzyskano m.in. obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego średnio o 7,4 mm Hg oraz średnio o 5,6 mm Hg w przypadku ciśnienia rozkurczowego, co stanowiło wartości porównywalne z otrzymanymi dzięki trzem oddzielnie podawanym lekom hipotensyjnym w połączniu z ASA lub bez niego.

W badaniu UMPIRE (Simon Thom, i wsp., „JAMA”, 2013) wzięły udział 1004 osoby z Europy oraz 1000 z Indii. Części pacjentów podawano polypill zawierającą 75 mg kwasu acetylosalicylowego, 40 mg simwastatyny, 10 mg lizynoprylu oraz albo 50 mg atenololu, albo 12,5 mg hydrochlorotiazydu. Porównano stosowanie się do zaleceń lekarza oraz ciśnienie skurczowe i LDL u pacjentów przyjmujących jedną tabletkę ze stałą dawką leków z tymi samymi wskaźnikami u pacjentów zażywających standardowe kombinacje kilku tabletek. Badanie wykazało, że polipigułka znacząco poprawia wyżej wymienione parametry.
Metaanaliza dziewięciu triali (Cochrane Database of Systematic Reviews, kwiecień 2014 r.) z lat 2009-2013 jest jak dotąd największym przeglądem badań nad polypill. Jej autorzy stwierdzili w podsumowaniu, że multipigułka zapewnia lepszy compliance, poprawę parametrów w zakresie ciśnienia i stężenia cholesterolu, ale ma także więcej działań niepożądanych.


Doniesienia z Kongresu ESC 2014
Łatwiejsze stosowanie preparatu wieloskładnikowego to mniejsze ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych

Badanie FOCUS, którego wyniki zostały zaprezentowane po raz pierwszy podczas tegorocznego Kongresu ESC w Barcelonie, oceniało wpływ polypill na compliance w porównaniu z tradycyjnym leczeniem oraz występowanie incydentów sercowo-naczyniowych w prewencji wtórnej w grupie pacjentów po zawale serca.
695 uczestników mających co najmniej 40 lat i obciążonych zawałem w wywiadzie przydzielono do grupy przyjmującej przez 9 miesięcy multipigułkę lub trzy leki oddzielnie. W skład preparatu złożonego wchodziły: kwas acetylosalicylowy w dawce 100 mg, ramipryl w trzech dawkach (2,5, 5 i 10 mg) oraz simwastatyna w dawce 400 mg. Pierwotny punkt końcowy to pojawienie się pacjenta na wizycie kontrolnej po 9 miesiącach oraz compliance w 80-100 proc.

Pacjenci przyjmujący preparat wieloskładnikowy mieli zarówno po miesiącu, jak i po 9 miesiącach lepszy compliance, chociaż do idealnego (80 proc.), jeszcze im trochę brakowało. Natomiast nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami zarówno jeśli chodzi o stężenie cholesterolu LDL, jak i wartości ciśnienia tętniczego.
„Przyjmowanie preparatu wieloskładnikowego w porównaniu z tradycyjnym leczeniem poprawia compliance, jednak nie przekłada się to na różnicę w osiąganiu docelowych wartości ciśnienia i stężenia cholesterolu LDL. Natomiast z wcześniejszych badań wiemy, że lepszy compliance to mniejsze ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych” — komentuje wyniki badania dr n. med. Filip M. Szymański z I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM, Pracowni Prewencji Chorób Serca i Naczyń.