Na wybór terapii HER2-ujemnego raka piersi ma wpływ nie tylko skuteczność leku

– Leczenie chorych na raki luminalne HER2-negatywne na dobre rozpoczęło się w momencie pojawienia się leków wspomagających terapię hormonalną. Wraz z szerokim dostępem do leczenia inhibitorami CDK4 i CDK6 lekarze zaczęli zastanawiać się, co mogą zaoferować swoim pacjentkom, jak będzie wyglądało ich życie z rozsianym rakiem piersi i czy leczenie może być dla nich bezpieczne. Na takim podejściu zaważyło właśnie włączenie do leczenia wspomnianych inhibitorów, które znacząco poprawiły jakość życia i bezpieczeństwo terapii chorych z tym podtypem biologicznym nowotworu. Leki te przede wszystkim pozwoliły istotnie wydłużyć czas przeżycia tych chorych. Wcześniej pacjentki otrzymywały chemioterapię i jakość ich życia była nieporównanie gorsza — zaznaczyła onkolog kliniczna dr Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Narodowym Instytucie Onkologii — Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie.

Pora zastąpić chemioterapię leczeniem hormonalnym

Mimo że w Polsce lekarze mają szeroki dostęp do inhibitorów CDK4/6, nadal wciąż zbyt liczna grupa pacjentek z rakiem piersi otrzymuje chemioterapię. Zdecydowanie cierpi na tym jakość życia tych chorych. „Nadal nie wszyscy lekarze onkolodzy doceniają zalety nowych leków i nie są przekonani, że hormonoterapia jest lepsza, mniej toksyczna, a przede wszystkim skuteczniejsza niż klasyczna chemioterapia” — podkreśliła dr Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld.

Obecnie pacjenci i lekarze mają dostęp do trzech inhibitorów CDK4/6: palbocyklibu, rybocyklibu i abemacyklibu.

– Leki te różnią się od siebie sposobem dawkowania, budową cząsteczki, ale też toksycznościami, jakich można się spodziewać po zastosowaniu każdego z nich. To wynika ze stopnia blokowania poszczególnych cyklin. I tak w niektórych przypadkach na pierwszy plan wysuwają się toksyczności hematologiczne, a w innych toksyczności dotyczące przewodu pokarmowego — powiedziała dr Jagiełło-Gruszfeld. Dlatego każdorazowo należy zastanowić nad wyborem leku, żeby leczenie było dla pacjentki jak najbardziej bezpieczne, a tym samym zapewniające utrzymanie najlepszej jakości życia. Chodzi więc o zastosowanie optymalnego leczenia, nie narażając pacjentek na działania niepożądane.

Główne działania niepożądane dostępnych cyklibów

W przypadku stosowania palbocyklibu przede wszystkim należy się liczyć z wystąpieniem neutropenii, czyli zmniejszenia liczby granulocytów obojętnochłonnych krążących we krwi. Jest to uznawane za powikłanie powszechnie występujące w leczeniu onkologicznym, choć chorzy właściwie go nie odczuwają. W związku z tym większość pacjentek czuje się dobrze i nie odczuwa większych problemów w trakcie leczenia.

– Do stopnia II neutropenii w ogóle nie modyfikuje się dawek cyklibów. Rzadko mamy do czynienia z neutropenią w stopniu III, podobnie jak z gorączką neutropeniczną w trakcie leczenia onkologicznego. W przypadku pojawienia się neutropenii w stopniu III zawsze pozostaje możliwość zredukowania dawki. Jednak nie trzeba tego robić, jeśli neutropenia wróci do poziomu II, I czy zerowego w ciągu tygodnia — wyjaśniła onkolog.

Zgodnie z rekomendacją dr Jagiełło-Gruszfeld, z leczenia rybocyklibem powinno się natomiast wyeliminować pacjentki, które na wstępie leczenia onkologicznego mają wydłużone Qtc — czy to z powodu zaburzeń przewodnictwa, czy przyjmowanych leków. Zdarza się, że kumulacja leków, które mają te same działania niepożądane, może spowodować, że w końcu u pacjentki dojdzie do zagrażającego życiu zaburzenia rytmu serca. Z kolei w przypadku stosowania abemacyklibu uciążliwym skutkiem ubocznym jest biegunka.

Wyodrębniona grupa starszych pacjentek

Jeśli pacjentka miała w wywiadzie zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, prawdopodobnie nie zastosujemy u niej abemacyklibu. Z kolei w przypadku występowania u chorej wydłużonego QTc nie użyjemy rybocyklibu. Jednak najtrudniej podjąć decyzję o wyborze leczenia u pacjentów w starszym wieku i tych z licznymi chorobami towarzyszącymi.

– Pacjentki w starszym wieku z rakiem piersi to niemała grupa chorych. W ich przypadku stwierdzono, że skuteczność stosowania cyklibów, niezależnie od konkretnego wieku i wszystkich chorób towarzyszących, jest duża i nie ustępuje skuteczności tych leków u osób młodszych — wyjaśniła dr Jagiełło-Gruszfeld. Pewnym problemem stają się natomiast działania niepożądane.

Szczególnie wyraźne działania niepożądane w grupie 70 plus możemy obserwować w przypadku zastosowania abemacyklibu.

– Dla pacjentek w podeszłym wieku występowanie biegunki może wiązać się z szybszym odwodnieniem, z niedoborami elektrolitów, a przez to z gorszym samopoczuciem czy z pojawieniem się zaburzeń rytmu itd. — wymieniła specjalistka.

Pacjentki w podeszłym wieku najlepiej tolerują palbocyklib, ponieważ oprócz powikłań hematologicznych nie powoduje on żadnych innych objawów.

– Trzeba pamiętać, że są to pacjentki, dla których przewidywany czas przeżycia jest ograniczony. U nich nie prognozuje się, że będą żyły kilka czy kilkanaście lat z rozsianą chorobą nowotworową. W związku z tym nie jest konieczne przykładanie aż tak dużej wagi do wydłużenia czasu przeżycia kosztem komfortu w trakcie leczenia — zauważa dr Jagiełło-Gruszfeld.

Zastosowanie inhibitora PI3K

– Inhibitory PI3K (kinazy fosfatydyloinozytolu) to z pewnością ciekawa opcja leczenia dla chorych z HER2--ujemnym rakiem piersi, do której mamy dostęp. Alpelisib to lek, który został zarejestrowany na podstawie badania SOLAR-1. Jest to bardzo bezpieczne leczenie, ale również ma swoje działania niepożądane, głównie w postaci hiperglikemii, czyli czasowo podwyższonego stężenia cukru we krwi oraz zmian skórnych — wymieniła ekspertka.

Przypomniała, że w większości przypadków alpelisib otrzymują chore, które wcześniej były leczone inhibitorami CDK4/6. Udowodniono bowiem, że alpelisib zastosowany w I linii leczenia jest lekiem mniej skutecznym. Dlatego powinien być stosowany w późniejszej linii leczenia i oczywiście w połączeniu z fulwestrantem — zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego.

– W kontekście pacjentek w podeszłym wieku należy również pamiętać, że hiperglikemia jest często u nich dość dużym problemem. Często są to osoby z otyłością, która predestynuje do wystąpienia hiperglikemii. Nierzadko są to też pacjentki z cukrzycą typu 2. Nie jest to bezwzględne przeciwwskazanie do zastosowania alpelisibu, ale warto zauważyć, że w trakcie leczenia onkologicznego cukrzyca może się znacznie nasilić — powiedziała dr Jagiełło-Gruszfeld. Dodała, że pacjentka powinna mieć możliwość skonsultowania się z diabetologiem, żeby w maksymalny sposób zabezpieczyć się przed występowaniem działań niepożądanych leku.

Na podstawie wykładu pt. „Bezpieczne leczenie chorych z HER2 ujemnym rakiem piersi”, wygłoszonego podczas konferencji Kompendium Raka Piersi. Organizator Kompendium24