Niedobór witaminy D ma wpływ na rozwój czynników ryzyka chorób kardiometabolicznych

Czego już dowiedzieliśmy się o znaczeniu witaminy D dla prawidłowego funkcjonowania naszego organizmu?

Witamina D, choć została wyizolowana na początku lat 20. ubiegłego stulecia, stale stanowi przedmiot badań, które przynoszą coraz bardziej nieoczekiwane rezultaty. Pod koniec XIX w. w Wielkiej Brytanii odkryto przeciwkrzywicze właściwości tranu zawierającego witaminę D, dzięki czemu dosyć powszechnie udało się wyeliminować występowanie krzywicy w populacji pediatrycznej. W XX w. wybitny niemiecki chemik Adolf Windaus, który dostał Nagrodę Nobla za swoje prace nad witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach, zaproponował model syntezy witaminy D3 z lanoliny naświetlanej ultrafioletem, co umożliwiło syntetyczną produkcję witaminy D.

W latach 80. XX w. badania naukowe w tym obszarze skoncentrowały się na roli witaminy D w profilaktyce osteoporozy i występujących w jej przebiegu złamań niskoenergetycznych. Z czasem opracowano metody umożliwiające oznaczenie stężenia witaminy D z krwi, co pozwoliło na masowe wykonywanie tego badania laboratoryjnego. Szczególnie w okresie ostatnich 5 lat nastąpił ogromny postęp wiedzy na temat znaczenia witaminy D dla prawidłowego funkcjonowania układu immunologicznego i ludzkiej odporności na wirusy. To jednak nie wyczerpuje jej zdrowotnych właściwości, o których – dzięki stałemu postępowi badań – wiemy coraz więcej.

Jaka jest skala niedoboru witaminy D w polskiej i europejskiej populacji?

Dzięki poznaniu złożonego metabolizmu wewnątrzustrojowego witaminy D, dziś już wiemy, że w rzeczywistości jest ona hormonem steroidowym, którego produkcję pobudza ekspozycja na słońce. W zasadzie jest nierealne dostarczenie jej za pomocą samej diety w takich ilościach, by zabezpieczyć prawidłowe na nią zapotrzebowanie. Przynajmniej 90 proc. zaopatrzenia w witaminę D powinno pochodzić z ekspozycji na słońce, z czym, niestety, mamy ogromny problem.

Zmiany w stylu życia i pracy sprawiły, że w przypadku zdecydowanej większości ludzi pozyskanie właściwego zaopatrzenia w witaminę D dzięki ekspozycji na słońce pozostaje niemożliwe. Stąd właśnie bierze się powszechność problemu niedoboru witaminy D w polskiej i europejskiej populacji. Szacuje się, że niedobór tej witaminy dotyczy od 80 do nawet 90 proc. polskiej populacji, z czego u 50 proc. występuje niedobór głęboki. Wbrew przekonaniu niektórych, problem nie dotyczy wyłącznie dzieci i seniorów, ale przede wszystkim osób w wieku produkcyjnym, niezależnie od płci.

Jeszcze kilkanaście lat temu, zgodnie ze wskazaniami amerykańskiego Institute of Medicine (IoM), osobom dorosłym zalecano przyjmowanie dziennie w suplemencie lub leku 400 j.m. (jednostek na masę ciała), natomiast osobom powyżej 70. roku życia 600 j.m. Badania potwierdziły jednak, że dawki na tym poziomie są zbyt niskie, by pokryć konieczne zapotrzebowanie na witaminę D. Obecne rekomendacje wskazują, by jej dzienną dawkę dobierać na podstawie oznaczenia stężenia podstawowego, długotrwałego metabolitu witaminy D, czyli 25-hydroksycholekalcyferolu [25(OH)D3] we krwi.

Polskie rekomendacje w tym zakresie, stale aktualizowane, wskazują docelowe stężenie na 30-50 ng/ml. Stężenie suboptymalne jest określane na 20-30 ng/ml, natomiast deficyt witaminy D, który powinien być leczony farmakologicznie, wyznacza stężenie poniżej 20 ng/ml. Stężenie powyżej 100 ng/ml oznacza zwiększone ryzyko zatrucia – ale nie, co należy podkreślić, kliniczne zatrucie. W takich wypadkach jest zalecana redukcja przyjmowanej dawki lub zaprzestanie suplementacji. Trzeba zatem pamiętać, że stężenie 25(OH)D3 powyżej 100 ng/ml nie musi być jednoznaczne z wystąpieniem klinicznych objawów zatrucia.

Czy możemy zidentyfikować grupy ryzyka niedoboru witaminy D?

Powszechny, populacyjny skrining pod kątem niedoboru witaminy D nie ma uzasadnienia, natomiast możemy wyodrębnić pewne grupy ryzyka jej niedoboru. Bazując jednak na danych dotyczących skali zjawiska oraz rekomendacjach, należy podkreślić, że powszechna suplementacja witaminy D jest jak najbardziej zasadna. Osoba dorosła, nawet jeśli stężenie 25(OH)D3 we krwi nie wykracza u niej poza normę, powinna przyjmować dziennie 1000-2000 j.m. Wiadomo, że u osób w wieku podeszłym oraz osób otyłych lub z nadwagą dawki powinny być wyższe, nawet do 10 000 j.m.

Jesteśmy w stanie określić grupy ryzyka zagrożone niedoborem witaminy D, które powinny być objęte stałym monitoringiem stężenia 25-hydroksycholekalcyferolu we krwi oraz suplementacją witaminy D w dawce dobranej w zależności od wyniku badania do momentu uzyskania docelowych wartości. To np. pacjenci z osteoporozą, chorobami metabolicznymi kości, schorzeniami przewodu pokarmowego z potencjalnymi zaburzeniami wchłaniania oraz przewlekłą niewydolnością nerek.

Co wiemy o nieklasycznych mechanizmach działania i właściwościach witaminy D?

Dzięki stałemu postępowi wiedzy na temat witaminy D coraz więcej wiemy o jej wielokierunkowym mechanizmie działania. Badania potwierdziły znaczenie właściwego zaopatrzenia w witaminę D dla prawidłowego funkcjonowania odporności przeciwbakteryjnej i przeciwwirusowej, ale to nie wszystko. Okazało się, że witamina D ma też znaczenie w profilaktyce chorób autoimmunologicznych.

Na początku lat 2000. zaobserwowano ścisłą zależność występowania cukrzycy typu 1 od strefy geograficznej: im bliżej równika, tym mniej przypadków cukrzycy tego typu. W 2001 r. opublikowano wyniki obserwacji kohorty 12 tys. dzieci urodzonych w 1966 r. w dwóch fińskich prowincjach. W pierwszym roku życia podawano im dawkę 2000 j.m. witaminy D dziennie. Obserwację prowadzono następnie przez 30 lat. Okazało się, że wśród dzieci objętych suplementacją witaminy D ryzyko cukrzycy typu 1 spadło o 80 proc.

Istnieje również wzrastająca liczba dowodów na kluczową rolę niedoboru witaminy D w rozwoju czynników ryzyka chorób kardiometabolicznych, a zwłaszcza zespołu metabolicznego i cukrzycy oraz nadciśnienia tętniczego. Jednym z pierwszych badań w tym obszarze, które potwierdziło taką korelację, było badanie obserwacyjne Nurses Core Study. Objęło populację ponad 100 tys. amerykańskich pielęgniarek. W sposób absolutnie jednoznaczny potwierdzono, że w miarę wzrostu zaopatrzenia w witaminę D od wartości 10 ng/ml do powyżej 30 ng/ml ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 spada o blisko 50 proc.

Kolejne badania potwierdziły, że suplementacja witaminy D u osób już chorych na cukrzycę skutkuje poprawą kontroli glikemii. W 2008 r. prof. Anastassios Pittas opublikował pracę potwierdzającą skuteczność interwencji w postaci suplementacji witaminy D u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym i insulinoopornością. Okazało się, że trwające trzy lata leczenie witaminą D, podawaną w stosunkowo wysokiej dawce 2000 j.m., spowodowało obniżenie glikemii na czczo i poprawę w zakresie indeksu HOMA. Co więcej, poprawa zaopatrzenia w witaminę D okazała się w tym zakresie równie skuteczna, co modyfikacja stylu życia i leczenie metforminą.

W jednej ze swoich kolejnych interwencji wspomniany prof. Pittas wykazał, że wyrównanie niedoboru witaminy D zmniejsza ryzyko progresji stanu przedcukrzycowego w cukrzycę. Stąd coraz więcej towarzystw diabetologicznych włącza do swoich rekomendacji suplementację witaminy D jako interwencję wspomagającą w terapii cukrzycy. Prawidłowe zaopatrzenie w witaminę D nie leczy cukrzycy, ale opóźnia jej wystąpienie u osób ze stanem przedcukrzycowym i jednocześnie zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród chorych na cukrzycę.

Liczne badania obserwacyjne dokumentują wzrost częstości chorób sercowo-naczyniowych (s-n) u osób z niedoborem witaminy D. Analizując dane dotyczące 13 331 osób dorosłych uczestniczących w badaniu NHANES III i obserwowanych prospektywnie przez ponad 8 lat, wykazano, że gorsze zaopatrzenie w witaminę D było związane z większym ryzykiem choroby wieńcowej, zastoinowej niewydolności serca i udaru mózgu. Kolejne prace potwierdziły korelację pomiędzy niewystarczającym zaopatrzeniem w witaminę D a większym ryzykiem s-n oraz wyższą śmiertelnością z powodu incydentów sercowo-naczyniowych.

Jak powinien wyglądać prawidłowy schemat profilaktyki oraz leczenia niedoboru witaminy D?

Przede wszystkim chciałbym podkreślić, że warto promować wśród lekarzy wiedzę o nieklasycznych właściwościach witaminy D, a więc m.in. jej znaczeniu dla redukcji ryzyka s-n. Powinni oni aktywnie i z namysłem zalecać suplementację witaminy D, szczególnie w grupach ryzyka potencjalnego niedoboru. Szczególną uwagę należy przy tym zwracać na polecenie konkretnego preparatu, co do którego jakości, skuteczności i bezpieczeństwa lekarz nie ma wątpliwości. Powszechnie wiadomo, że obecnie w aptekach jest dostępnych wiele suplementów zawierających witaminę D, niestety, jakość części z nich pozostawia wiele do życzenia.

Ze względu na długotrwały metabolizm witaminy D niekoniecznie trzeba wszystkim pacjentom zalecać ich codzienną suplementację. Zdecydowanie warto rozważyć stosowanie odpowiednio skumulowanych dawek raz w tygodniu, raz na dwa tygodnie lub raz na miesiąc. Najnowsze zalecenia podkreślają, że stosowanie dawek komplementarnych jest równie skuteczne i bezpiecznie, co podawanie witaminy D codziennie. Przykładowo, stosowanie w profilaktyce zamiast 2000 j.m dziennie, 14 000 j.m. dwa razy w tygodniu lub 30 000 j.m. raz w miesiącu przyniesie tak samo zadowalające efekty, a może być bardziej akceptowalne dla części pacjentów.

Postępowanie terapeutyczne w przypadku ewentualnego niedoboru witaminy D, szczególnie w grupach ryzyka, takich jak pacjenci z cukrzycą lub schorzeniami sercowo-naczyniowymi, powinno być oparte na potwierdzonym laboratoryjnie stężeniu 25(OH)D3 we krwi. W przypadku stwierdzenia skrajnego niedoboru, a więc poniżej 20 ng/ml, konieczna jest natychmiastowa interwencja terapeutyczna. W środowisku nadal trwa dyskusja na temat schematu podawania witaminy D w ramach leczenia niedoboru. Ze względu na fakt, że część pacjentów gorzej toleruje witaminę D, obecnie odchodzi się od stosowania jednorazowo tzw. dawek uderzeniowych, wynoszących powyżej 300 000 j.m. Jedno z ostatnich badań potwierdziło natomiast bezpieczeństwo i skuteczność w wyrównywaniu zaopatrzenia w witaminę D poprzez podawanie dawki wynoszącej 30 000 j.m. raz w tygodniu przez następujące po sobie 6 tygodni.