Nowe obowiązki dokumentacyjne

Począwszy od 8 sierpnia 2014 lekarze AOS (ambulatoryjnej opieki specjalistycznej) muszą załączać do dokumentacji medycznej informacje przeznaczone dla lekarzy POZ. Wszystkie podmioty lecznicze zostały zobowiązane do dokładnego opisywania dokumentacji zewnętrznej, jeżeli ta wydawana jest bez pozostawienia kopii.

Narodowy Fundusz Zdrowia wymaga, by lekarz przyjmujący pacjenta w poradni specjalistycznej udzielał lekarzowi kierującemu oraz lekarzowi POZ odpowiednich informacji. Dotyczą one rozpoznania, sposobu leczenia, rokowań, ordynacji oraz wyznaczonych wizyt kontrolnych. Informacje o ordynacji, oprócz nazwy przepisanych leków lub środków, obejmują okres stosowania i dawkowanie. Całość informacji powinna być udzielana na piśmie, nie rzadziej niż co 12 miesięcy, aby umożliwić kontynuowanie zastosowanego leczenia farmakologicznego lekarzowi POZ.

Wymóg ten nie był w praktyce egzekwowany do czasu wprowadzenia w 2012 r. nowego systemu refundacji, który zagroził lekarzom zwrotem nienależnej refundacji w przypadku wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi. Lekarze POZ zaczęli wówczas odsyłać pacjentów, którym wystawiali recepty w chorobach przewlekłych, po aktualne informacje do lekarzy specjalistów. Obawa przed konsekwencjami przepisywania leków refundowanych bez tych informacji spowodowała więc nasilenie kolejek do specjalistów.

Włączenie omawianych informacji do dokumentacji zewnętrznej ma zapewnić kompletność dokumentacji medycznej pacjenta, co według Ministerstwa Zdrowia "stanowi jeden z elementów opracowania systemowych rozwiązań umożliwiających skrócenie kolejek". W rzeczywistości ułatwia tylko kontrolowanie lekarzy AOS w zakresie wykonania obowiązku informacyjnego. Przy okazji nałożono dodatkowy obowiązek dokładnego opisu dokumentacji, która została wydana bez pozostawienia kopii. Obowiązek ten obejmuje całą dokumentację zewnętrzną, a więc skierowania, zaświadczenia, orzeczenia, karty informacyjne oraz inne dokumenty przeznaczone dla pacjenta, i dotyczy wszelkich podmiotów, nie tylko lekarzy AOS.

PODSTAWA PRAWNA:
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 lipca 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (http://dziennikustaw.gov.pl/du/2014/968/1)