Nowe standardy kształcenia pozwolą na liczniejsze grupy kliniczne. Rezydenci apelują o zmianę rozporządzenia

Zajęcia praktyczne w szpitalu, podczas których studenci mają możliwość kontaktu z pacjentami oraz zdobywają umiejętności praktyczne, stanowią kluczowy element wszystkich dziedzin tzw. nauk klinicznych. W trakcie tych zajęć, studenci mają możliwość porozmawiać z pacjentem, przeprowadzić tzw. wywiad lekarski, przedyskutować z prowadzącym diagnostykę i leczenie. W początkowych latach studiów, pod czujnym okiem nauczyciela, uczą się badać pacjenta, a w kolejnych latach doskonalą te umiejętności.

Zajęcia kliniczne często prowadzą do wytworzenia się relacji o charakterze mistrz-uczeń pomiędzy nauczycielem a studentami. Osobiście pamiętam, jak istotne były one dla mnie jako studenta, i mimo upływu lat, wciąż mam przed oczami chorych, których spotkałem w trakcie zajęć, oraz nauczycieli, którzy wprowadzali mnie w tajniki medycyny. Teraz, będąc po drugiej stronie, moim zadaniem jest pokazanie młodym adeptom sztuki lekarskiej na czym polega medycyna kliniczna. Jednakże te zajęcia to nie tylko nauczanie poprawnego zbierania wywiadu i przeprowadzania badania fizykalnego, ale także, a może przede wszystkim, nauka odpowiedniego podejścia i rozmowy z chorym, rozwijanie wrażliwości i empatii – wartości, które kształtują postawę przyszłych lekarzy.

Zajęcia tego rodzaju powinny odbywać się w niewielkich grupach, optymalnie nieprzekraczających 4 osób. Nie wyobrażam sobie prowadzenia ich w grupie np. 15-osobowej. Oprócz oczywistego braku korzyści dla uczących się, jest to sytuacja niedopuszczalna również ze względów praktycznych. W sali operacyjnej nie da się pomieścić takiej liczby osób, a przeprowadzenie zajęć przy łóżku pacjenta w stanie krytycznym na oddziale intensywnej terapii staje się niemożliwe. W obu sytuacjach zbyt duża liczebność grupy może również stanowić zagrożenie dla pacjenta.

Każdy nauczyciel akademicki biorący udział w procesie kształcenia przyszłych lekarzy bierze na siebie ogromną odpowiedzialność za pacjentów, którzy w przyszłości będą leczeni przez tych lekarzy. Nie potrzeba tłumaczyć, jak ważna jest jakość tego kształcenia. Perspektywa tworzenia 15-osobowych grup studenckich na zajęciach klinicznych jest nieakceptowalna z wielu powodów. Każdy pacjent ma swoją godność i należy mu się szacunek. Wprowadzenie na przykład na salę chorych 15 studentów w celu przeprowadzenia badania, w tym wywiadu zahaczającego niejednokrotnie o bardzo intymne kwestie, niewątpliwie będzie przekroczeniem bariery komfortu psychicznego takiego pacjenta. Nie wyobrażam sobie obecności tak licznej grupy studentów na sali operacyjnej.

Po pierwsze stanowi to niepotrzebne zwiększenie ryzyka epidemiologicznego, a po drugie ogranicza przestrzeń sali operacyjnej. Niedopuszczalna byłaby sytuacja, w której operator potrzebuje na przykład pilnej wymiany ssaka przy intensywnym krwawieniu, a asystentka instrumentariuszki chcąc go podać nie może przebić się przez tłum studentów.

Wszyscy stoimy przed licznymi problemami związanymi z kształceniem przyszłych lekarzy, które wymagają rozwiązań systemowych. W pierwszej kolejności, biorąc pod uwagę efekty jakości kształcenia, powinno zweryfikować się wydziały lekarskie masowo otwarte w ostatnim czasie. Biorąc pod uwagę potrzebę zwiększenia liczby studentów powinno wzmocnić się dotychczasowe uniwersytety medyczne chociażby poprzez wzrost wynagrodzeń na etatach akademickich. Powinno się również na zasadzie umów – zleceń włączyć do klinicznych zajęć dydaktycznych jednostki dotychczas nieakademickie, w których niejednokrotnie pracuje bardzo doświadczona kadra specjalistów.

Praktyczne nauczanie psychiatrii powinno odbywać się w jak najmniejszych – kilkuosobowych grupach studenckich (2-6 osób). Diagnostyka w psychiatrii opiera się przede wszystkim na wywiadzie oraz obserwacji pacjenta. Z jednej strony student musi mieć możliwość przeprowadzenia rozmowy z chorym, a z drugiej pacjent musi mieć zapewniony komfort i intymność kontaktu. Spotkanie z dużą grupą może generować lęk chorego i niechęć do ujawniania swoich przeżyć.

Realizując cele dydaktyczne nie możemy zapominać o dobru chorego, a w psychiatrii sfera, której dotykamy, jest szczególnie wrażliwa i delikatna. Z punktu widzenia studenta – w dużej grupie może on nawet nie mieć możliwości zadania pytania pacjentowi, nie mówiąc o nabyciu umiejętności nawiązania kontaktu.

Ważnym aspektem nauczania jest poznanie psychiatrii konsultacyjnej, czyli zaburzeń psychicznych u chorych leczonych z powodu schorzeń somatycznych. Towarzyszenie nauczycielowi akademickiemu, który jest psychiatrą konsultującym, jest tu niezbędne, a trudno sobie wyobrazić, by mogło się to odbywać w dużej grupie.

W psychiatrii nie da się zastąpić człowieka fantomem czy programem komputerowym. Tylko w relacji z pacjentem uczymy się trafnie oceniać jego stan psychiczny. Nie ma możliwości, aby duża grupa zebrała adekwatny wywiad i wyciągnęła prawidłowe wnioski z badania.

Kształcenie studentów na kierunku lekarskim jest wyjątkowo wymagającym zagadnieniem, w którym kluczową rolę odgrywa jego jakość. Wiąże się to z koniecznością odbywania zajęć nie tylko teoretycznych, ale także – a może przede wszystkim – praktycznych.

Chociaż w dzisiejszych czasach dysponujemy szerokimi możliwościami kształcenia z wykorzystaniem metod symulacyjnych, to jednak nic nie jest w stanie zastąpić bezpośredniego kontaktu studenta z realnym pacjentem. W tym aspekcie napotykamy jednak wiele trudności. Po pierwsze, ograniczona chęć pacjentów do zaangażowania się w proces edukacyjny.

Po drugie, niedostateczna liczba wykwalifikowanej kadry dydaktycznej, mającej doświadczenie nie tylko stricte zawodowe, ale posiadającej także zarówno dar, jak i chęć przekazywania swojej wiedzy studentom medycyny.

I wreszcie po trzecie, kształcenie praktyczne w zbyt dużych grupach studenckich. Jeśli grupa ćwiczeniowa liczy kilkunastu studentów, to nauczanie takie przestaje być efektywne i zupełnie traci sens. Maksymalna dopuszczalna liczba studentów w grupie ćwiczeniowej na zajęciach klinicznych nie powinna przekraczać 5-6 osób.

W idealnych warunkach nauczyciel akademicki, prowadzący kliniczne zajęcia praktyczne (zwłaszcza na 5. i 6. roku), powinien sprawować opiekę nad 1-2-osobową grupą studencką. Zapewnienie takich standardów kształcenia na kierunku lekarskim powinno być bezwzględnym priorytetem, o ile naszym prawdziwym celem jest prawdziwa edukacja dobrze wyszkolonej kadry medycznej. Niestety, w sytuacji, w której nadrzędnym celem staje się niekontrolowane mnożenie liczby studentów w miejscach bez odpowiedniego zaplecza i bazy dydaktycznej, jak również tworzenie coraz to nowych "wydziałów lekarskich" w miejscach kompletnie do tego nieprzygotowanych, osiągnięcie tych celów wydaje się być mało realne.

Obecne standardy kształcenia wymagają edukacji studenta w jak najbardziej praktycznym aspekcie. Zwiększanie liczby studentów w grupach ćwiczeniowych jest nielogiczne i wpływające wprost niekorzystnie na jakość edukacji. Utrudni to demonstrację, sprawdzenie umiejętności w tej samej jednostce czasu, nadzór nad pracą mniejszych grup studentów oraz zwiększy ładunek pracy przypadający na lekarza, który oprócz obowiązków dydaktycznych wykonuje jednocześnie pracę na rzecz tych samych pacjentów, którzy zgodzili się być badani przez studentów.

W pediatrii, której nauczam praktycznie już od 15 lat, niezwykle ważny jest kontakt z pacjentem, intymność oraz wymagana jest zgoda rodzica, który chroni swoje dziecko przed chorobą, ale także przed stresem związanym z pobytem w szpitalu. Badanie w grupie 5-6-osobowej jest wyzwaniem, by zachować odpowiednie standardy, a co dopiero, jeśli studentów łącznie z lekarzem prowadzącym jest 10 w jednej sali chorego. Takie warunki godzą w intymność oraz powodują niechęć rodzica do wyrażenia zgody na badanie. Szpitale lokalowo nie są przygotowane do umożliwienia badania dzieci tak licznym grupom studentów.

Przy zwiększeniu liczebności studentów w grupach możemy spodziewać się obniżenia jakości przygotowania praktycznego lekarzy, niezadowolenia z gorszych warunków pracy dydaktyków oraz – co też jest niezwykle ważne – nadmiernego obciążenia pracą dydaktyków, którzy i tak nie są wynagradzani adekwatnie do obowiązków.

Ostatni rok medycyny składać ma się z praktycznego kształcenia, które polega na wykonywaniu czynności, asystowaniu czynnościom pod nadzorem lekarza dydaktyka. Także w grupach 5-6-osobowych. To niezwykle odpowiedzialne i czasochłonne zadania, biorąc pod uwagę liczbę indywidualnych procedur do wykonania. Uczelnie zdecydowały się w swoich regulaminach wynagradzania traktować każdą godzinę dydaktyczną wypracowaną przez nauczyciela w takim systemie, zamiast wyżej to niżej, zmniejszając jej wartość rozliczeniową do 50%. Jeśli ta praktyka nie będzie zmieniona, a grupy kliniczne zwiększone, definitywnie ograniczy to skuteczność takiej edukacji. To wydaje się nielogiczne, że godzina pracy dydaktyka ze studentem, który za kilka miesięcy stać się ma lekarzem, jest niżej ceniona niż z adeptem z pierwszej połowy studiów, który nie wiadomo, czy je skończy.