Nowotwory i choroby serca bardzo często idą w parze

Z dr. hab. n. med. Sebastianem Szmitem, prof. CMKP rozmawiamy na temat m.in. współistnienia chorób nowotworowych z chorobami serca oraz rozwoju stosunkowo nowej gałęzi medycyny, która oferuje kompleksową opiekę tej grupie pacjentów.

Z badań wynika, że statystycznie co trzeci pacjent hematoonkologiczny cierpi na schorzenia kardiologiczne.

Rzeczywiście, zgodnie z rejestrem amerykańskim, u 33 proc. chorych hematologicznych rozpoczynających leczenie przeciwnowotworowe występuje choroba sercowo-naczyniowa, u 25 proc. jest to nawet choroba naczyń wieńcowych lub niewydolność serca. Oczywiście, rodzi to wiele problemów terapeutycznych. Pamiętam czasy, kiedy pacjenci onkologiczni z bardziej zaawansowaną chorobą kardiologiczną nie mieli szans na żadne leczenie przeciwnowotworowe. Do dzisiaj pierwotną ideą kardioonkologii jest przełamanie tej bariery, tak aby ci pacjenci mogli również być leczeni przeciwnowotworowo w jak najlepszy sposób.

Rzecz jasna, tutaj pojawiają się kolejne pytania, m.in. jaką terapię zastosować: czy taką, jak u każdego innego pacjenta, czy nieco zmodyfikowaną, np. z pominięciem leków najbardziej kardiotoksycznych. Tak czy inaczej, dynamiczny rozwój kardioonkologii pozwala na włączanie do terapii onkologicznych coraz większej grupy pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Dyskwalifikacje zdarzają się coraz rzadziej. Dotyczą one tylko takich sytuacji, w których jako specjaliści jesteśmy pewni, że ryzyko przedwczesnego zgonu sercowo-naczyniowego przewyższa potencjalne korzyści z leczenia przeciwnowotworowego lub gdy stan wydolności sercowo-płucnej lub ogólnej sprawności chorego jest na tyle ograniczony, że leczenie przeciwnowotworowe nie przełoży się ani na poprawę jakości życia, ani na jego wydłużenie.

Warto dodać, że choroby sercowo-naczyniowe nie dotyczą tylko pacjentów z nowotworami krwi. Na podstawie analizy danych 45 mln pacjentów z 50 amerykańskich stanów, opublikowanej w czasopiśmie Mayo Clinic, wiemy, że u wszystkich chorych na nowotwory złośliwe występują schorzenia kardiologiczne, chociaż z różną częstością. Dla przykładu: w raku płuca, który jest nowotworem silnie tytoniozależnym i związanym z wiekiem, co drugi pacjent ma współistniejącą chorobę sercowo-naczyniową, a w raku piersi, który dotyka stosunkowo młodą populację — na serce choruje co piąta pacjentka rozpoczynająca leczenie przeciwnowotworowe.

Warto wspomnieć, że choroba kardiologiczna może być pierwszą manifestacją choroby onkologicznej. Czy ma to znaczenie dla codziennej praktyki zarówno kardiologa, jak i onkologa lub hematologa?

Jest to bardzo ważny problem epidemiologiczny, który do niedawna był praktycznie niedostrzegany. Pierwsze dane na ten temat dotyczyły żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej (ŻChZZ), a dokładnie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej. Amerykańscy badacze zauważyli, że jeżeli któraś z tych jednostek chorobowych wystąpi u pacjenta, zwłaszcza takiego, u którego nie ma jasno sprecyzowanych czynników ryzyka (np. zabiegu chirurgicznego, unieruchomienia), to może być to pierwszy objaw choroby nowotworowej. Winowajcą są zaburzenia krzepnięcia indukowane przez chorobę nowotworową. I rzeczywiście, znajduje to potwierdzenie w praktyce klinicznej.

Konsultowałem wielu chorych, często bardzo młodych, u których najpierw pojawiała się zakrzepica kończyny dolnej, a potem rozpoznawano chorobę nowotworową. Niedawno miałem pacjentkę, u której pierwszy epizod zakrzepicy żylnej poprzedził rozpoznanie raka jajnika. Po skutecznej operacji przez kilka lat była ona wolna od choroby nowotworowej, ale nawrót raka ponownie poprzedziło wystąpienie zakrzepicy kończyny dolnej. Z tego względu nie należy nigdy lekceważyć zakrzepicy żylnej lub przypadkowo rozpoznanej zatorowości płucnej.

Podobne zjawisko zaobserwowano w populacji chorych po udarach mózgu i zawałach serca, chociaż nie ma tu tak silnej koincydencji, jak w przypadku ŻChZZ. Niedawno ukazała się bardzo ważna praca, z której wynika, że u pacjentów z pierwszym w życiu dowolnym ostrym stanem kardiologicznym w niedługim czasie obserwacji jest o 60 proc. zwiększone ryzyko rozpoznania również choroby nowotworowej. Zaczynamy tu dotykać problemu wspólnych czynników ryzyka, takich jak: podeszły wiek, palenie papierosów, brak aktywności fizycznej, otyłość, cukrzyca. Warto przy tym zauważyć, że — jak ostatnio coraz częściej podkreśla środowisko diabetologiczne — insulinooporność jest silnym czynnikiem ryzyka rozwoju wielu chorób nowotworowych, takich jak m.in. rak jelita grubego czy rak piersi.

Oczywiście, współistnienie choroby nowotworowej i choroby serca znacznie pogarsza rokowanie. Jakie są najnowsze wytyczne dotyczące leczenia tej grupy pacjentów od momentu rozpoznania nowotworu?

U pacjenta, który zgłasza się do onkologa czy też hematologa z rozpoznaniem nowotworu, jest przeprowadzany wywiad oraz badania w kierunku chorób współistniejących. Lekarz ocenia również status ogólnej sprawności, a więc sprawdza, w jakiej formie klinicznej jest chory, m.in. jaką ma tolerancję wysiłku i codzienną jakość życia. Oczywiście, im osoba jest starsza i bardziej „krucha”, tym ryzyko wszelkiej toksyczności leczenia przeciwnowotworowego, w tym powikłań sercowo-naczyniowych, jest wyższe.

W sierpniu 2021 r. zostały opublikowane wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) dotyczące postępowania w przypadku niewydolności serca. Jest tam podrozdział dedykowany chorym na nowotwory. W dokumencie tym u pacjentów onkologicznych ze współistniejącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego bądź obecnością choroby sercowo-naczyniowej wskazaniem klasy I jest konsultacja z udziałem kardiologa z doświadczeniem w zakresie kardioonkologii.

Jeżeli u chorego zostanie potwierdzone podwyższone ryzyko kardiotoksyczności, specjalista powinien zaproponować plan monitorowania pacjenta z uwzględnieniem jego indywidualnych potrzeb. Nadzór nad pacjentem powinien być sprawowany przez zespół kardioonkologiczny (cardio-oncology team), a jeżeli wystąpią jakiekolwiek powikłania, to należy wdrożyć optymalne leczenie kardiologiczne, aby umożliwić choremu dalszą terapię onkologiczną. Warto podkreślić, że w tym przypadku czas działania i kompetencje lekarzy odgrywają zasadniczą rolę. Co więcej, pacjent powinien być monitorowany przez kardioonkologa nie tylko w trakcie leczenia przeciwnowotworowego, ale również po jego zakończeniu, ponieważ zdarza się, że powikłania kardiologiczne występują z pewnym opóźnieniem. Dzieje się tak np. w przypadku chemioterapii z wykorzystaniem antracyklin.

Tak więc nie tylko choroba nowotworowa, ale również terapie onkologiczne mogą przyczyniać się do wystąpienia problemów kardiologicznych.

Oczywiście, stąd tak ważna jest obecność kardioonkologa w zespole nadzorującym leczenie onkologiczne czy hematoonkologiczne. ESC we wspomnianym dokumencie zamieszcza listę leków przeciwnowotworowych, które mogą powodować niewydolność serca. Na tym jednak problem się nie kończy. Istnieją terapie przeciwnowotworowe, które mogą powodować zaburzenia rytmu serca (np. migotanie przedsionków) czy zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, zarówno żylne, jak i tętnicze.

Nie szukając daleko, leki immunologiczne (ang. immune checkpoint inhibitors, czyli inhibitory punktów kontroli odpowiedzi immunologicznej; notabene, za odkrycie których przyznano w 2018 r. Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny), które dynamicznie weszły do praktyki klinicznej leczenia nowotworów, bardzo istotnie wpłynęły również na nowe rozumienie ryzyka sercowo-naczyniowego. Już w grudniu 2020 r. ukazała się praca badaczy z Harvardu, którzy zauważyli, że przez pierwsze dwa lata stosowania tych leków wzrosła liczba powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zawałów serca i udarów mózgu. Potwierdza to ESC w dokumencie podsumowującym osiągnięcia kardiologiczne 2021 r. W podrozdziale dedykowanym kardioonkologii wskazuje się na wzrost zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, zarówno żylnych (takich jak zatorowość płucna czy zakrzepica), jak i tętniczych (takich jak zawał serca czy udar mózgu) u pacjentów w trakcie leczenia przeciwnowotworowego lekami immunologicznymi.

Poza tym leki przeciwnowotworowe i kardiologiczne mogą wzajemnie wpływać na swoją aktywność. Na czym polega leczenie personalizowane w kardioonkologii?

W tym zakresie mamy do dyspozycji dwie płaszczyzny działań. Z jednej strony indywidualizacja leczenia spoczywa na barkach onkologa czy hematoonkologa. W praktyce oznacza to, że przed wyborem jednego z kilku leków czy schematów terapeutycznych dla pacjenta obciążonego ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych zawsze należy skonsultować się z kardioonkologiem, ponieważ tutaj decyzja tylko pozornie jest prosta. Mogłoby się wydawać, że w takiej sytuacji zawsze najlepiej jest podać lek jak najmniej kardiotoksyczny. Pamiętajmy jednak, że leki przeciwnowotworowe różnią się efektywnością, dlatego ta decyzja jest ogromnie ważna: z jednej strony ze względu na powodzenie terapii onkologicznej, a z drugiej — zmniejszenie ryzyka chorób kardiologicznych. Tak więc najważniejsze jest zachowanie balansu pomiędzy skutecznością leczenia i bezpieczeństwem chorego.

Dodatkowym problemem jest możliwa interakcja pomiędzy lekami, np. gdy lek kardiologiczny zmienia stężenie leku onkologicznego. Należy unikać takich sytuacji przez dobór odpowiednich preparatów. Na tym polega w tym przypadku personalizacja terapii, która jest możliwa tylko dzięki dobrej współpracy onkologa czy hematoonkologa z kardioonkologiem.

Druga płaszczyzna działań — jeszcze do niedawna całkowicie zaniedbywana — dotyczy tego, co może zrobić sam kardiolog czy kardioonkolog. Wyrazem tego jest chociażby publikacja zaprezentowana na ostatnim kongresie ESC, dotycząca pacjentów z rakiem prostaty. Okazało się, że jeżeli ta grupa chorych jest bardzo dokładnie kontrolowana pod kątem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, to powikłania kardiologiczne występują z istotnie mniejszą częstością. Na podstawie swoich doświadczeń mogę potwierdzić, że pacjenci kardiologiczni z rakiem nerki lub rakiem prostaty mogą mieć nawet lepsze rokowanie niż pacjenci bez towarzyszących chorób sercowo-naczyniowych. To jest sukces!

Podobnie jest w hematoonkologii. W Polskiej Grupie Badawczej Chłoniaków udowodniliśmy, że poprzez różne działania prewencyjne jesteśmy w stanie zmniejszać ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Monitorowanie i kontrola czynników ryzyka przekłada się na zmniejszenie zdarzeń sercowo-naczyniowych. Częściej są one obserwowane bowiem u pacjentów np. ze złą kontrolą nadciśnienia tętniczego, cholesterolu czy cukrzycy. Należy przy tym podkreślić, że zawsze ważna też jest aktywność fizyczna pacjenta. Dotyczy to w sposób szczególny pacjentów kardioonkologicznych. Wysiłek fizyczny dla każdego jest lekiem, co bardzo mocno podkreślam z zespołem moich doktorantów.

Na Zachodzie zespoły interdyscyplinarne, w tym kardioonkologiczne, są powszechnym zjawiskiem. Jak sytuacja wygląda w Polsce?

Faktycznie, w USA od lat istnieją projekty, programy kardioonkologiczne, a nawet duże ośrodki specjalizujące się w tej dziedzinie. Pierwsza taka placówka na świecie powstała w 2000 r. w MD Anderson Cancer Center w Teksasie. Obecnie bardzo aktywny jest np. zespół kardioonkologiczny w Mayo Clinic. Na tym polu wyróżnia ją też: Kanada, Brazylia, Argentyna, Australia, Japonia, Chiny, a w Europie: Wielka Brytania, Hiszpania i Włochy. Coraz więcej dzieje się w krajach skandynawskich, Belgii i Holandii. W Polsce również powoli takie zespoły zaczynają powstawać. Jest nawet kilka klinik i oddziałów stricte kardioonkologicznych. Wszystko to świadczy o dynamicznym rozwoju tej specjalizacji. Dowodem na to jest również powołanie przez ESC rady do spraw kardioonkologii (Council of Cardio-Oncology). American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA) mają sekcje kardioonkologiczne, a na wszystkich kontynentach od 2009 r. prężnie działa International Cardio-Oncology Society (ICOS).

Z jednej strony, zarówno nowotwory, jak i choroby układu sercowo-naczyniowego są najczęstszymi przyczynami zgonów nie tylko w Polsce, ale i na świecie. Co więcej, liczba zachorowań na te choroby wciąż rośnie. Z drugiej strony, medycyna w ostatnich latach rozwija się w bardzo szybkim tempie. Jakie wyzwania stawia to przed kardioonkologami?

Kardiolog, który zajmuje się leczeniem pacjentów onkologicznych czy hematoonkologicznych, musi doskonale orientować się w schematach leczenia przeciwnowotworowego, wiedzieć, jak wpływają na pacjenta i na przyjmowane przez niego leki kardiologiczne. Priorytetem jest zmniejszanie śmiertelności w grupie pacjentów z nowotworami, obciążonych jednocześnie chorobami sercowo-naczyniowymi, ponieważ — jak wspomniałem — duża grupa chorych onkologicznych umiera z przyczyn kardiologicznych. Są też już pierwsze dane, że opieka kardioonkologiczna może zmniejszać śmiertelność ogólną, m.in. dlatego, że daje szanse na skuteczne leczenie przeciwnowotworowe w tej grupie pacjentów, która do niedawna nie miała możliwości, aby je w ogóle otrzymać.

Dzięki kardioonkologii pacjent z chorobą serca ma szansę na personalizowany dobór terapii przeciwnowotworowej, a jeśli doświadczy powikłań kardiologicznych, otrzymuje szybką i kompetentną pomoc kardiologiczną i w wielu sytuacjach nie ma potrzeby przedwczesnego zakończenia leczenia przeciwnowotworowego. Bardzo ważnym celem kardioonkologów jest też poprawa jakości życia chorych, a więc przede wszystkim zapobieganie rozwojowi objawowej choroby sercowo-naczyniowej, która obniża sprawność i utrudnia codzienne funkcjonowanie.