O wyborze hormonalnego środka antykoncepcyjnego powinien zawsze

Zasadniczego podziału hormonalnych środków antykoncepcyjnych można dokonać ze względu na ich skład: na preparaty złożone (estrogenowo-progestagenowe) i jednoskładnikowe (zawierające wyłącznie jedną z syntetycznych form progesteronu, np. lewonorgestrel).
Mechanizm działania preparatów dwukomponentowych polega na utrzymywaniu w organizmie kobiety takiego poziomu hormonów sterydowych, który hamowałby owulację. Egzogenne hormony wpływają ponadto na zmniejszenie przepuszczalności śluzu szyjkowego i zmieniają właściwości błony śluzowej macicy, czyniąc ją niezdolną do przyjęcia zarodka. Schemat przyjmowania wszystkich środków dwuskładnikowych jest taki sam - hormony dostarcza się do organizmu przez kolejne 3 tygodnie, po czym następuje tydzień przerwy i pojawia się menstruacja. Mimo identycznego harmonogramu, stosowanie tych środków może odbywać się metodą jednofazową (gdy każdego dnia otrzymuje się jednakowe stężenia hormonów) bądź metodami dwufazową lub trójfazową (gdy dawka wprowadzanych hormonów różni się w poszczególnych dniach cyklu miesięcznego). Wśród dostępnych dwuskładnikowych preparatów antykoncepcyjnych znajdują się tabletki, plastry przyklejane raz na tydzień na skórę (Ortho Evra) oraz krążki dopochwowe.
Ponieważ preparaty jednoskładnikowe nie zawsze skutecznie blokują owulację, ich działanie polega głównie na zwiększeniu gęstości i lepkości śluzu szyjkowego oraz na uniemożliwianiu plemnikom syntetyzowania akrolizy, enzymu niezbędnego do rozpuszczenia otoczki komórki jajowej i zapłodnienia.
Zastrzyk czy implant?
Oprócz stosowanej codzienne o ściśle określonej porze minitabletki gestagennej, do grupy jednoskładnikowych farmaceutyków antykoncepcyjnych należą także progestageny o przedłużonym działaniu. Mogą być one dostarczane do organizmu poprzez: iniekcje domięśniowe (Depo-Provera wstrzykiwana raz na 3 miesiące lub Lunelle wstrzykiwana raz na miesiąc), krążki dopochwowe (zakładane na 90 dni), implanty podskórne (Norplant lub Implanon) bądź wkładki wewnątrzmaciczne (np. Mirena).
Zarówno wkładki wewnątrzmaciczne, jak i implanty podskórne są dosyć dobrym rozwiązaniem dla tych kobiet, które nie chcą martwić się możliwością zajścia w ciążę przez długi czas. Implanon działa bowiem przez 3 lata, a Norplant i Mirena chronią przez okres pięcioletni. W przypadku Norplantu hormon jest pomału uwalniany z 6 kapsułek wykonanych z silikonopodobnego materiału, wszczepionych na ramieniu pacjentki. Ponieważ implant nie jest z materiałów biodegradowalnych, po upływie okresu chroniącego przed zapłodnieniem należy go usunąć. Zarówno jego zakładanie, jak i wyjmowanie wymaga przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu miejscowym. Trzeba brać pod uwagę możliwość powstania odczynu zapalnego w miejscu wszczepienia oraz fakt, iż Norplant może być widoczny lub wyczuwalny przez skórę. Ponieważ z powodu defektów kosmetycznych kobiety wytaczały procesy o odszkodowanie, firma produkująca Norplant wstrzymała jego dystrybucję. W zastępstwie na rynku pojawił się Implanon, który składa się tylko z jednej kapsułki i dzięki temu można lepiej go ukryć.
Do grupy środków jednoskładnikowych należy również pigułka postkoitalna.
Strach przed rakiem
Mimo że antykoncepcja hormonalna stosowana jest już od ok. 40 lat i zgromadzono setki informacji dotyczących ryzyka i korzyści wynikających z jej stosowania, nie udało się ostatecznie rozstrzygnąć kwestii bezpieczeństwa. Nie do końca jasny pozostaje związek pomiędzy hormonami sterydowymi a onkogenezą. Generalnie nie uważa się tych hormonów za czynniki inicjujące nowotworzenie, jednak mogą one przyspieszać rozwój zapoczątkowanych już zmian poprzez zwiększenie proliferacji. Hormony oddziałują ze specyficznymi receptorami na powierzchniach komórek docelowych, a powstałe kompleksy steroid-receptor aktywują odpowiednie rejony w łańcuchu DNA i uruchamiają transkrypcję genową. Nie wiadomo, czy istnieje steroidowrażliwy gen odpowiedzialny za proliferację, ale znany jest efekt pośredni działania hormonów sterydowych poprzez sekrecję parakrynowych czynników wzrostu, takich jak insulinopodobny czynnik wzrostu (insulin-like growth factor - IGF1) oraz czynniki wzrostu nowotworów alfa i beta (tumor growth factor - TGFa, TGFb).
Nowotworami najczęściej wiązanymi z antykoncepcją hormonalną są różne rodzaje raka szyjki macicy oraz rak piersi. Za przyczynę przypuszczalnie istniejącej zależności pomiędzy przyjmowaniem hormonów w preparatach antykoncepcyjnych a nowotworami szyjki macicy jest działanie gestagenów, które opóźniają fizjologiczne dojrzewanie nabłonka szyjki macicy, przez co mogą prowadzić do powstania nabłonka mniej zróżnicowanego, a zatem bardziej podatnego na działanie czynników onkogennych. Ponadto rozważana jest możliwość istnienia potencjalnych miejsc wiązania progesteronu na powierzchni ludzkiego wirusa brodawczaka (human papillomavirus - HPV), który uczestniczy w rozwoju neoplazji szyjkowej. Kompleks wirus-progesteron prawdopodobnie wzmaga transkrypcję genową i proliferację komórkową.
W jednym z ostatnich doniesień (Lancet 2003, 361: 1159-1167) autorzy po przeanalizowaniu 28 wcześniej publikowanych prac, obejmujących badaniami w sumie 12 500 kobiet ze zdiagnozowanym nowotworem szyjki macicy, stwierdzili relatywny wzrost ryzyka jego wystąpienia o 10 proc. w grupie kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną przez mniej niż 5 lat oraz o 60 proc. w grupie kobiet stosujących ją przez ponad 5 lat w porównaniu z osobami nigdy nie przyjmującymi preparatów tego typu.
Wpływ antykoncepcji hormonalnej na rozwój raka sutka jest intensywnie badany m.in. z powodu przypuszczeń o udziale endogennych hormonów płciowych w etiologii tego schorzenia. Współuczestniczenie steroidów w karcinogenezie w obrębie tkanek sutka można podejrzewać na podstawie zestawienia głównych czynników ryzyka, jakimi są: nierodność, późny pierwszy poród, wczesna pierwsza miesiączka i późna menopauza. Chociaż dotychczas nie udało się ustalić bezpośredniego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy stosowaniem antykoncepcji hormonalnej a zachorowaniem na raka piersi i nadal istnieją liczne kontrowersje dotyczące tego zagadnienia, większość badaczy i klinicystów zakłada, że dwuskładnikowe hormonalne środki antykoncepcyjne - ze względu na zawartość estrogenu - powodują niewielki wzrost ryzyka powstania i rozwoju nowotworu sutka.
W ostatnich latach wiele zamieszania wywołało ogłoszenie rezultatów badań przeprowadzonych na ponad 1000 szwedzkich i norweskich kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną, świadczących o zwiększeniu, za jej przyczyną, ryzyka wystąpienia raka piersi średnio aż o 26-58 proc. (Cancer Epidemiology Biomarkers & Pevention 2002, vol. 11: 1375-1381). W grupie kobiet powyżej 45 roku życia ryzyko to było wyższe nawet o 144 proc. Uzyskane wyniki były bardzo zbliżone dla obu typów kuracji: jedno- i dwuskładnikowej.
Choroby sercowo-naczyniowe, schorzenia wątroby
Przy wyborze hormonalnej metody unikania ciąży należy rozważyć także istniejące zagrożenia chorobami układu krążenia: nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, niedokrwiennym udarem mózgu (choć zgodnie z wytycznymi International Headache Society, ryzyko to dotyczy głównie kobiet cierpiących na migrenowe bóle głowy) oraz chorobą zakrzepowo-zatorową. Za rozwój choroby zakrzepowo-zatorowej być może odpowiedzialny jest wprowadzany do organizmu estrogen, gdyż wiadomo, że zwiększa on wątrobową produkcję niektórych czynników krzepnięcia (czynnika VII, czynnika X i fibrynogenu). Mimo to obliczone bezwzględne ryzyko powstania zakrzepów jest niewielkie - w skali roku wynosi 1 dodatkowy przypadek na 10 000 osób stosujących ten rodzaj antykoncepcji. Generalnie przyjmuje się, że ewentualnie zwiększona zachorowalność na schorzenia układu sercowo-naczyniowego nie występuje przy stosowaniu antykoncepcji jednoskładnikowej.
Kolejnymi możliwymi powikłaniami przyjmowania środków hormonalnych są schorzenia wątroby: kamica pęcherzyka żółciowego, żółtaczka cholestatyczna i pierwotny rak wątroby, ale ryzyko to nie dotyczy preparatów podawanych z ominięciem wątroby.
Ponieważ przy stosowaniu jednoskładnikowych środków hormonalnych dość często występują nieregularne krwawienia, istnieje poważne ryzyko przeoczenia nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych, związanych np. z rakiem szyjki macicy lub rakiem endometrium, a późna diagnoza tych schorzeń znacznie zmniejsza szanse wyleczenia. Ponadto preparaty zawierające wyłącznie progesteron mogą powodować błędy owulacji skutkujące rozrostem pęcherzyków jajnikowych i powstawaniem torbieli czynnościowych jajników.
Wszystkie powikłania pojawiające się podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej są jednak dość rzadkie. Na większość z nich najbardziej narażone są kobiety po 40 roku życia, palące papierosy, cierpiące na nadciśnienie tętnicze, mające zbyt wysoki poziom cholesterolu lub chorujące na cukrzycę.
Efekt protekcyjny terapii
Najważniejszą korzyścią ze stosowania antykoncepcji hormonalnej jest znamienna poprawa jakości życia poprzez usunięcie lęku przed niepożądaną ciążą i możliwość decydowania o własnym losie. Oprócz tego istnieją profity zdrowotne, jak choćby zmniejszona - o 40-65 proc. - zachorowalność na raka jajnika. Mimo iż czynnikami predysponującymi do zachorowania na raka jajnika są, podobnie jak w przypadku raka piersi, niepłodność i nierództwo, to w przeciwieństwie do raka sutka jednoznacznie potwierdzono efekt protekcyjny działania dwuskładnikowych środków antykoncepcyjnych w stosunku do nabłonkowych guzów jajnika (m.in. podczas zakrojonego na szeroką skalę amerykańskiego badania Cancer and Steroid Hormones). Ponadto wykazano, że im dłuższy jest czas przyjmowania preparatów hormonalnych, tym bardziej zmniejsza się ryzyko zachorowania na raka jajnika - przy trzymiesięcznym przyjmowaniu środków antykoncepcyjnych spadek ryzyka wynosi 40 proc., a przy dziesięcioletnim aż 80 proc.
Antykancerogenne działanie endogennych hormonów sterydowych polega prawdopodobnie na zapobieganiu owulacji, która może odgrywać pewną rolę w nowotworzeniu w obrębie jajnika oraz na hamowaniu wydzielania gonadotropin przez przysadkę mózgową - hormonów mogących stymulować patologiczny wzrost komórek tkanek jajnika.
Wielokrotnie informowano również o zmniejszonej zachorowalności na raka błony śluzowej macicy wśród kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną. Jedno z ostatnich doniesień mówi o 56 proc. obniżeniu ryzyka wystąpienia raka endometrium przy czteroletnim stosowaniu hormonalnych środków antykoncepcyjnych, 67 proc. przy ośmioletnim ich przyjmowaniu oraz 72 proc. przy trwającej 12 lat hormonalnej ochronie przed niechcianą ciążą (Series in Primary Care Internal Medicine 2003, 138: 54-64). Protekcyjne działanie egzogennych hormonów w stosunku do błony śluzowej macicy utrzymuje się przez wiele lat po zaprzestaniu ich przyjmowania, chociaż doniesiono o powrocie ryzyka zachorowania na raka endometrium do granic wyjściowych u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą w okresie pomenopauzalnym.
Antykoncepcja hormonalna powoduje 50-75 proc. zmniejszenie zachorowalności na łagodne nowotwory sutka oraz w związku ze zmniejszoną przepuszczalnością śluzu szyjkowego (dla plemników i dla patogenów) - 50 proc. spadek ryzyka wystąpienia stanów zapalnych przydatków. Mniej infekcji jajowodów przyczynia się z kolei do obniżenia ryzyka ciąży pozamacicznej.
Dla wielu kobiet ogromną korzyścią wynikającą ze stosowania hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych jest zredukowanie objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego (PMS). Podczas badań prowadzonych na University of California w Los Angeles (USA) obejmujących 700 kobiet, z których 72 proc. uskarżało się na objawy PMS, stwierdzono, że połowa cierpiących kobiet odczuła przy zastosowaniu środków hormonalnych znaczną redukcję takich doskwierających stanów psychicznych, jak: poirytowanie, płaczliwość, drażliwość i wahania nastrojów oraz dolegliwości fizycznych związanych z retencją wody w organizmie (Journal of Reproductive Medicine 2003, 48: 79-85). Dodatkowo dwuskładnikowe farmaceutyki antykoncepcyjne pomagają regulować cykl miesięczny, mogą zapobiegać osteoporozie, łagodzą przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów, niwelują objawy łojotoku i hirsutyzmu oraz zmniejszają objawy nadczynności lub niedoczynności tarczycy.
Każda kobieta pragnąca poczekać z macierzyństwem, może obecnie wybierać wśród ogromnej liczby dostępnych środków antykoncepcyjnych, m.in. hormonalnych. Ostatecznego doboru metody antykoncepcyjnej powinien - po zapoznaniu się z ewentualnymi przeciwwskazaniami oraz preferencjami pacjentki - dokonać lekarz.
Mimo istniejącej dużej rozmaitości preparatów antykoncepcyjnych, naukowcy nie poprzestają na poszukiwaniu nowych, coraz to lepszych specyfików - niosących mniejsze zagrożenia zdrowotne, jeszcze bardziej skutecznych oraz podawanych w dogodniejszych formach, np. jako spray aplikowany donosowo.

Niepożądane efekty uboczne stosowania antykoncepcji hormonalnej
Dzialania niepożądane hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych występują dość rzadko i obejmują:
o -nudności,
o -bolesność piersi,
o -bóle głowy o niewielkim nasileniu związane z obniżoną wydolnością naczyń krwionośnych ośrodkowego układu nerwowego,
o -przyrost masy ciała związany ze zmianami apetytu spowodowanymi działaniem progesteronu oraz retencją wody spowodowaną działaniem estrogenu,
o -wahania nastrojów,
o -spadek popędu płciowego,
o -wzrost ryzyka wystąpienia niektórych chorób.

Przeciwwskazania do stosowania złożonych preparatów antykoncepcyjnych
Antykoncepcji dwuskładnikowej nie powinny wybierać kobiety:
o -karmiące piersią,
o -otyłe,
o -z wadami zastawkowymi serca,
o -z zaburzeniami krzepliwości,
o -z chorobami zakrzepowo-zatorowymi (także występującymi w wywiadzie rodzinnym),
o -z estrogenozależnymi nowotworami (rak piersi, rak błony śluzowej macicy),
o -z chorobami układowymi,
o -z niezdiagnozowanymi, nieprawidłowymi krwawieniami z dróg rodnych,
o -ze schorzeniami wątroby (w przypadku tabletek doustnych).