Objawy kandydiozy pochwy są tak charakterystyczne, że rozpoznanie nie powinno budzić wątpliwości

Zapalenie wywołują najczęściej urazy chemiczne, mechaniczne lub termiczne, zaś czynnikiem zakażającym może być rzęsistek pochwowy, grzyby, dwoinki rzeżączki i inne chorobotwórcze drobnoustroje. Na podstawie obrazu mikroskopowego ze świeżych preparatów pobranych z przedsionka pochwy ustalono podział kliniczny mikroflory pochwy. Co prawda czterostopniowy podział czystości pochwy jest bardzo ogólnikowy, niemniej daje pewne pojęcie o jej stanie bakteryjnym:
I stopień - w obrazie bakteriologicznym dominują komórki nabłonkowe złuszczone, głównie z warstwy powierzchniowej oraz pałeczki Döderleina. Jest to stan fizjologiczny.
II stopień - oprócz elementów wymienionych w stopniu pierwszym, spotykamy pojedyncze leukocyty oraz przecinkowce.
III stopień - mało pałeczek Döderleina, liczne komórki powierzchniowe i warstw głębszych nabłonka, przecinkowce, ziarenkowce Gram-dodatnie i Gram-ujemne oraz leukocyty.
IV stopień - zupełny brak pałeczek Doderleina, nieliczne komórki nabłonka, duża liczba leukocytów, bardzo obfita flora bakteryjna o dużej różnorodności, rzęsistki pochwowe oraz komórki drożdży.
W laboratoriach bywa czasem stosowany sześciostopniowy podział biocenozy pochwy wg Jiroveca, Petera i Maleka, uwzględniający florę bakteryjną, wyodrębniający rzęsistki i grzyby oraz oceniający stopień odczynu pochwy. Ten bardziej przejrzysty dla oceny zmian zapalnych pochwy podział pozwala na ustalenie typu zakażenia oraz wskazuje na stosunki ilościowe flory bakteryjnej, grzybów i rzęsistków.
Warunki sprzyjające zapaleniu grzybiczemu pochwy
Zapalenie pochwy na tle grzybiczym (candidiasis, moniliasis) wywoływane jest najczęściej przez drożdżaki chorobotwórcze Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis (dwa ostatnie powodują 30 proc. zachorowań) lub Monilia albicans, rzadziej przez grzyb promienicy Actinomyces. W ustroju ludzkim promienica szerzy się przez ciągłość, rzadziej drogami krwionośnymi lub chłonnymi. Jest to stosunkowo nieczęsto występujące zakażenie grzybicze.
Drożdżaki są organizmami zazwyczaj saprofitującymi na błonach śluzowych i skórze człowieka. U kobiety występują głównie w okolicach narządów płciowych, gdyż tam istnieją szczególnie korzystne warunki ich bytowania: duża wilgotność i ciepło.
Częstość występowania zapalenia grzybiczego pochwy (colpitis mycotica) u kobiet wynosi 14-35 proc., natomiast u ciężarnych i chorych na cukrzycę sięga niekiedy nawet 50 proc. Przejście drożdżaka z postaci saprofitującej w chorobotwórczą wywołane jest zaistnieniem pewnych sprzyjających warunków. Należą do nich przede wszystkim:
o -antybiotykoterapia, szczególnie tetracyklinowa, która oprócz zniszczenia chorobotwórczej flory bakteryjnej w pochwie, powoduje zahamowanie rozwoju pałeczek Döderleina,
o -niedobór witamin z grupy B i cynku,
o -zespoły nabytej (HIV) i wrodzonej obniżonej odporności komórkowej,
o -ciąża (ze względu na rozpulchnienie i zmianę pH pochwy),
o -cukrzyca i inne choroby metaboliczne, jak niedoczynność tarczycy lub nadnerczy,
o -leczenie kortykosteroidami, lekami immunosupresyjnymi, cytostatykami i tuberkulostatykami,
o -stosowanie antykoncepcji doustnej i leków hormonalnych w innym celu niż antykoncepcja,
o -rentgenoterapia stosowana w leczeniu chorób nowotworowych,
o -otyłość,
o -skutek czynników jatrogennych, np. cewnikowania.
Wystąpieniu kandydiozy sprzyja także noszenie zbyt obcisłej i wykonanej ze sztucznych tworzyw bielizny oraz nadmiernie skrupulatna higiena osobista, np. zbyt częste podmywanie się lub stosowanie irygacji pochwy z użyciem mydła.
W diagnozie pomaga papierek lakmusowy
Dominującymi objawami w przebiegu klinicznym choroby zgłaszanymi przez pacjentki są przede wszystkim: uczucie palenia, pieczenia i świądu pochwy, nasilające się znacznie po każdorazowym oddaniu moczu oraz upławy: gęste, skąpe lub obfite, białawe, grudkowate (porównywane do białego sera), bezwonne.
W badaniu ginekologicznym stwierdza się na ścianach pochwy oraz sromie białoszare, grudkowate naloty, niekiedy trudne do usunięcia z przekrwionego i obrzękniętego podłoża błony śluzowej pochwy i jej przedsionka.
Objawy kliniczne są tak bardzo charakterystyczne, że rozpoznanie nie powinno pozostawiać żadnych wątpliwości, chociaż świąd sromu i upławy mogą towarzyszyć także rzęsistkowicy, zanikowemu zapaleniu pochwy lub mieszanym infekcjom bakteryjno-grzybiczym. Prostym badaniem uzupełniającym jest test z użyciem papierka lakmusowego, wykazujący inne niż prawidłowe pH pochwy (pH od 3,8 do 4,2), które towarzyszy rozwojowi kandydiozy.
Przy istniejących wątpliwościach ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania powinno być stwierdzenie obecności strzępków grzybni w pobranym preparacie bezpośrednim lub wzrost drożdżaka w hodowli laboratoryjnej, przy nieobecności innego patogenu, np. rzęsistków. W nawracających infekcjach celowe jest wykonanie mykogramu potwierdzającego wrażliwość patogenu na stosowane w leczeniu farmaceutyki.
Leczenie dla dwojga
Działaniem leczniczym należy objąć oboje partnerów, gdyż mężczyzna może być także nosicielem zakażenia.
W leczeniu miejscowym stosuje się pochodne imidazoli, izokonazoli, triazoli oraz antybiotyków przeciwgrzybiczych w postaci tabletek, globulek dopochwowych, kremu lub maści na skórę sromu i na żołądź partnera:
Gyno-Travogen, tabl. dopochwowe 1x1 przez 2 dni; dla mężczyzny Travogen, krem;
Gyno-Dactarin, globulki dopochwowe przez 2 tygodnie w cyklu 1x1 przez tydzień, kilka dni przerwy i ponownie 1x1 przez tydzień; może być stosowany w ciąży (schemat można modyfikować);
Gyno-Pevaryl combipack, 1x1 globulkę przez 3 dni, a dla partnera w pakiecie krem;
Gyno-Femidazol (polski odpowiednik Gyno-Paverylu);
Gyno-Trosyd, jednorazowo 1 globulka dopochwowo;
Pimafucin, przez 3 dni 1x1 globulka dopochwowo;
Pimafucort, krem dla partnera;
Dalacin, krem z aplikatorem dla kobiet przez 7 dni jednorazowo, do stosowania także w ciąży.
W infekcjach nawracających:
Orungal doustnie 4 kapsułki: 2 rano podczas śniadania, 2 wieczorem podczas posiłku przez 1 dzień, wyłącznie u kobiet, gdyż u mężczyzn rozkłada się w soku żołądkowym;
Macmirror complex dla mężczyzn: tabletki doustne 2x1 tabletka oraz krem do użytku zew.
W postępowaniu ogólnym zaleca się zmianę nawyków higienicznych z zachowaniem ścisłej (ale bez nadmiernej przesady) higieny, wyeliminowanie perfumowanych i silnie alkalicznych mydeł na rzecz specjalnych płynów intymnych, zastąpienie kąpieli prysznicem oraz utrzymywanie okolicy sromu w suchości. Dietę należy wzbogacić w przetwory bogate w witaminę B i ograniczyć spożywanie cukrów.
Wraz z doustnym przyjmowaniem antybiotyków należy stosować profilaktycznie dopochwowo lactovaginal. Nawroty zdarzają się u 15-20 proc. pacjentek, często towarzyszą innym chorobom ogólnoustrojowym. Wówczas leczenie kandydiozy jest uzupełnieniem leczenia choroby zasadniczej. W ciężkich zakażeniach leczenie trwa aż do zupełnego ustąpienia objawów chorobowych. Drożdżyca narządów płciowych występująca w ciąży wymaga leczenia aż do chwili porodu - w celu uniknięcia zakażenia noworodka.

Źródło: Ginekologia pod red. Rudolfa Klimka, PZWL 1996 oraz materiały szkoleniowe, poseminaryjne i pozjazdowe z licznych szkoleń i konferencji.