Opieka koordynowana: potrzeba odrębnej ścieżki dla pacjentów geriatrycznych

Puls Medycyny: Lekarze rodzinni mają pod swoją opieką szeroką populację wiekową. Jaką jej część stanowią osoby w wieku podeszłym?

Ewa Rudnicka-Drożak: Precyzyjna odpowiedź na to pytanie nie jest możliwa, choć zdecydowanie można zaobserwować, że seniorzy stanowią znaczącą część populacji pacjentów pozostających pod opieką lekarzy rodzinnych w tych praktykach, które zlokalizowane są na terenach wiejskich i w małych miejscowościach. Tu warto zauważyć, że średnia wieku samych specjalistów medycyny rodzinnej pracujących na tych terenach pozostaje w wielu przypadkach wysoka. Nie oznacza to jednak, że w miastach sytuacja jest znacząco odmienna. Wiele tak naprawdę zależy od lokalizacji praktyki i charakterystyki demograficznej danej populacji. Nierzadkie są jednak sytuacje, gdy pod opieką jednego lekarza rodzinnego pozostaje populacja żyjąca nawet na 100 km kw., z czego 60-80 proc. stanowią osoby w wieku podeszłym. Jest to więc z pewnością problem wart dostrzeżenia.

Czy medycyna rodzinna „wchłonie” geriatrię? Czy lekarze rodzinni staną się naturalną podstawą systemu opieki geriatrycznej?

Ze względu na specyfikę tej specjalizacji lekarze rodzinni zajmują się w swojej praktyce klinicznej problemami zdrowotnymi najbardziej rozpowszechnionymi w polskiej populacji. Nasze społeczeństwo, zgodnie z tendencją widoczną w pozostałych krajach europejskich, starzeje się, a więc siłą rzeczy coraz częściej w gabinetach spotykamy się z chorobami specyficznymi dla wieku senioralnego. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w szkoleniach kierowanych do lekarzy rodzinnych oraz w programie szkolenia specjalizacyjnego. Jego nowa odsłona obowiązuje od wiosny tego roku. Miałam przyjemność zasiadać w zespole ekspertów opracowujących program szkolenia specjalizacyjnego, istotnie położyliśmy w nim większy niż dotychczas nacisk na potrzeby zdrowotne pacjentów geriatrycznych.

Czy medycyna rodzinna z czasem „wchłonie” geriatrię? W mojej ocenie to wniosek zbyt pochopny, ponieważ obecnie to właśnie geriatria z uwagi na zdrowotne zapotrzebowanie polskiego społeczeństwa jest jedną z bardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin medycyny. W środowisku panuje zgoda, potwierdzana przez wyniki badań i doświadczenie kliniczne, co do tego, że okres starzenia się – podobnie jak okres wzrastania i dzieciństwa – cechuje się odrębną specyfiką. Co więcej, starość jako osobny okres naszego życia nie jest okresem jednorodnym, należy podzielić ją na konkretne etapy, które posiadają swoje charakterystyczne cechy. Lekarze rodzinni bez wątpienia w swojej praktyce stykają się z problemami specyficznymi dla osób starszych. Można więc powiedzieć, że jesteśmy geriatriami pierwszego kontaktu.

Lekarze rodzinni, obok geriatrów, będą w przyszłości stanowili podstawę systemu opieki nad pacjentami geriatrycznymi?

Bez wątpienia tak, ponieważ lekarze rodzinni w ogóle stanowią podstawowe ogniwo systemu ochrony zdrowia. Zatrzymując się na chwilę przy perspektywie systemowej, moim zdaniem należałoby rozważyć wyodrębnienie w ramach opieki koordynowanej ścieżki dla pacjentów geriatrycznych – obok tych już realizowanych w POZ, czyli kardiologicznej, diabetologicznej, endokrynologicznej i pulmonologicznej.

Jakie problemy zdrowotne są w tej populacji najczęstsze? Co stanowi największe wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne?

Przede wszystkim chciałabym podkreślić, że osoby w wieku zaawansowanym – podobnie jak dzieci – chorują inaczej niż osoby dorosłe. Wynika to z faktu, że wiele schorzeń populacyjnych u pacjentów w tym przedziale wiekowym charakteryzuje się specyficznymi objawami oraz przebiegiem. To konsekwencje fizjologicznego procesu starzenia się poszczególnych tkanek i narządów oraz wyczerpywania rezerw fizjologicznych organizmu. Stąd właśnie od dawna w geriatrii stosuje się określenie wielkie problemy geriatryczne. Zaliczamy do nich niesprawność ruchową, osteoporozę starczą, unieruchomienie, odleżyny, upadki, niedożywienie, niedowidzenie i niedosłuch, zaburzenia czynności zwieraczy (np. nietrzymanie moczu) oraz zespoły psychogeriatryczne (przede wszystkim depresję i demencję). Ze względu na ich specyfikę trudno opisać je przy użyciu kryteriów rozpoznawczych przyjętych dla poszczególnych jednostek chorobowych danego narządu lub układu. W populacji osób w wieku podeszłym problemy te w sposób istotny odbijają się na zdrowiu, samopoczuciu i jakości życia seniorów.

Niestety nierzadkie są sytuacje nieprawidłowej diagnozy lub w ogóle braku rozpoznania. Wynika to przede wszystkim z tego, że wielkie problemy geriatryczne nie manifestują się z w sposób typowy, co utrudnia ich diagnostykę. Na to nakładają się częste problemy z komunikacją z pacjentami geriatrycznymi, będące konsekwencją np. zaburzeń poznawczych oraz nadal stereotypowego podejścia do starości. Wiele osób wciąż jest błędnie przekonanych, że objawy wielkich problemów geriatrycznych to nie symptom choroby, ale zachowania i dolegliwości charakterystyczne dla tego wieku.

Co więcej, często z wielkimi problemami geriatrycznymi współistnieją powszechne w polskiej populacji choroby, takie jak np. cukrzyca i nadciśnienie tętnicze – fakt ten dodatkowo wikła ich przebieg.

Warto pamiętać o tym, że istnieje wiele działań profilaktycznych i terapeutycznych, które opóźniają pojawienie się wielkich problemów geriatrycznych oraz hamują ich rozwój.

Jak dużym wyzwaniem w tej populacji wiekowej pozostają zaburzenia psychiczne?

To bardzo duży problem w populacji geriatrycznej, nie bez przyczyny depresję zalicza się do wielkich problemów geriatrycznych, a lekarze rodzinni w praktyce stosują geriatryczną skalę oceny depresji, czyli narzędzie pozwalające ocenić ryzyko jej rozwoju. Wiele mówi się o dwukierunkowej zależności pomiędzy zaburzeniami depresyjnymi a chorobami somatycznymi. Doskonale zjawisko to widać właśnie na przykładzie osób w wieku podeszłym, dolegliwości somatyczne często rzutują na nastrój i odwrotnie. Ponadto schorzenia somatyczne, na które często cierpią osoby w wieku podeszłym, stanowią dodatkowo trigger zaburzeń snu, a bezsenność jest przecież niezależnym czynnikiem ryzyka depresji. W ten sposób tworzy się błędne koło dolegliwości somatycznych, depresji i bezsenności.

Na ile lekarze rodzinni mają dziś do dyspozycji skuteczne narzędzia kontroli chorób przewlekłych częstych w tej populacji?

Podstawowym narzędziem służącym do oceny stanu zdrowia pacjentów geriatrycznych, po które mogą sięgnąć lekarze rodzinni, pozostaje całościowa ocena geriatryczna, choć jest ona z powodzeniem wykorzystywana także w warunkach szpitalnych przez geriatrów czy lekarzy innych specjalności. Oczywiście zakres COG będzie zupełnie inny w warunkach POZ i w lecznictwie szpitalnym. COG pozwala ocenić m.in. stan zdrowia somatycznego i psychicznego, zaburzenia poznawcze.

Całościowa ocena geriatryczna zawiera zestaw narzędzi pozwalający nie tylko na diagnozę stanu zdrowia, ale też opracowanie zintegrowanego i skoordynowanego indywidualnego planu opieki. COG jest również pomocna w szybszym zidentyfikowaniu sygnałów świadczących o pogorszeniu stanu zdrowia, co u pacjentów geriatrycznych może manifestować się niespecyficznie. Konieczność szerszego stosowania COG została także uwzględniona w nowym programie szkolenia specjalizacyjnego z medycyny rodzinnej.

Narzędzi do poprawy opieki nad osobami w wieku podeszłym dostarcza również intensywnie obecnie wdrażana w POZ opieka koordynowana. Należy bowiem pamiętać, że schorzenia takie jak niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze czy zaburzenia funkcji tarczycy - a więc ujęte w wyodrębnionych ścieżkach w ramach opieki koordynowanej - są w tym przedziale wiekowym powszechne.

W kontekście zdrowia seniorów wiele mówi się o polipragmazji. Czy lekarz rodzinny stanowi ważne ogniwo nadzoru nad farmakoterapią?

To kolejny wielki problem, stanowiący ogromne wzywanie dla lekarza rodzinnego opiekującego się pacjentami geriatrycznymi. Zespoły jatrogenne, a więc będące następstwem nieprawidłowej farmakoterapii, stanowią w tej populacji wiekowej prawdziwą epidemię. Seniorzy są pacjentami zwykle przyjmującymi wiele leków ze względu na istotną wielochorobowość, ale warto zdawać sobie sprawę, że farmakodynamika i farmakokinetyka powszechnie stosowanych leków będzie u osoby w wieku podeszłym odmienna – to także stanowi nierzadko przyczynę problemów zdrowotnych o podłożu jatrogennym.

Zmiany charakterystyczne dla procesu starzenia się będą wpływały na aktywność leku w organizmie. Mam tu na myśli np. zmiany w obrębie układu pokarmowego, zwolnienie motoryki, nadużywanie leków przeczyszczających, co może rzutować na zmniejszenie biodostępności preparatu. W przypadku pacjenta geriatrycznego bardzo uważnie należy też ocenić ryzyko potencjalnych interakcji lekowych i działań niepożądanych – uwzględniając zażywane przez seniora suplementy, NLPZ-y i leki pochodzenia roślinnego. Przy przyjmowaniu 5 leków ryzyko działań niepożądanych wynosi już 50 proc. i wykładniczo wzrasta. Leczenie objawów wynikających z nieprawidłowej farmakoterapii poprzez włączenie kolejnych leków prowadzić może do rozwoju tzw. „zespołu preskrypcyjnego”.

Bardzo istotnym problemem w populacji geriatrycznej pozostaje nieprawidłowe i przewlekłe stosowanie benzodiazepin. Należy pamiętać, że wraz ze starzeniem w organizmie wzrasta ilość tkanki tłuszczowej, zwiększa się więc objętość dystrybucji dla tej kategorii leków. W efekcie dochodzi do opóźnienia efektu ich działania, a następnie do kumulacji leku w ustroju. Poranna senność po stosowaniu benzodiazepin, błędnie interpretowana jako niedobór snu, może doprowadzić do zwiększenia dawki leku. Napędza to mechanizm uzależnienia. Benzodiazepiny to kategoria leków, którą u seniorów należy włączać niezwykle ostrożnie. Problem uzależnień w tej grupie wiekowej dotyczy też alkoholu, nie można tego absolutnie pominąć w wywiadzie, jeśli mamy uzasadnione podejrzenia dotyczące jego nadużywania. Wielu seniorów uważa, że nalewki ziołowe na bazie alkoholu nie tylko nie są szkodliwe, ale mają wręcz prozdrowotne właściwości.

Lekarz rodzinny bez wątpienia jest jednym z podstawowych ogniw monitorowania bezpieczeństwa farmakoterapii. Drugim w mojej ocenie powinien być farmaceuta i właśnie na to daje nadzieję stopniowe wdrażanie opieki farmaceutycznej, a szczególnie jednej z usług w jej ramach, czyli przeglądu lekowego. To narzędzie, które z pewnością poprawi bezpieczeństwo i skuteczność farmakoterapii, zredukuje liczbę wizyt lekarskich, a więc przyniesie oszczędności dla systemu. Farmaceuta stanie się częścią zespołu POZ jako realne wsparcie dla lekarza rodzinnego.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rusza projekt “PRO-SENIOR 65+”. Prof. Jankowski: nigdy nie jest za późno, by być aktywnym