Ostre zapalenie ucha środkowego trzy razy w roku zwiększa 40-krotnie ryzyko zapalenia wysiękowego

W Polsce nie prowadzi się dokładnych rejestrów danych epidemiologicznych dotyczących tej jednostki chorobowej. PZU nadal najczęściej jest skutkiem urazu ucha, konsekwencją ostrego zapalenia ucha środkowego u chorych ze zmniejszoną odpornością ogólną i miejscową oraz (rzadziej) powikłaniem wielu chorób zakaźnych (odra, błonica, płonica, gruźlica). Problematyka PZU była jednym z głównych tematów 41. Zjazdu Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów - Chirurgów Głowy i Szyi, zorganizowanego przez zespół Katedry i Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej AM w Lublinie, kierowanej przez prof. dr. hab. Wiesława Gołąbka.
Z zakażeniem bakteryjnym
?Jeżeli w ciągu roku wystąpi u chorego 3-krotnie ostre zapalenie ucha środkowego, ryzyko wysiękowego zapalenia ucha rośnie aż 40-krotnie. Dlatego można przyjąć, że otitis media acuta, otitis media secretoria i otitis media chronica stanowią jedną całość, której następstwem może być trwały niedosłuch, głuchota lub powikłania groźne dla życia" - mówiła w Lublinie prof. Tatiana Gierek.
PZU jest nierzadko skutkiem toczących się chorób górnych dróg oddechowych, szczególnie nosa, zatok przynosowych, wyrośli adenoidalnych, migdałków podniebiennych. Najczęściej przebiega z zakażeniem bakteryjnym wywołanym przez Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris i mirabilis, a ostatnio Staphylococcus typu MRSA, które zwykle doprowadza do zaostrzenia procesu zapalnego i przyczynia się do niepowodzeń w leczeniu. Rzadziej w badaniach laboratoryjnych stwierdza się obecność patogenu grzybiczego: Aspergillus lub Candida albicans.
Wieloaspektowa diagnoza
Wśród wielu odmian klinicznych PZU, najczęściej wyróżnia się postać suchą lub ze stałym albo okresowym wyciekiem z ucha (tzw. mokre ucho). Proces zapalny może być ograniczony do górnej lub środkowej i dolnej części jamy bębenkowej, może przyjąć także postać zrostową, gdy dochodzi do stopniowego zarastania jamy bębenkowej. Częstą postacią jest także PZU, któremu towarzyszy perlak.
Diagnozowanie schorzenia jest wieloaspektowe. Oprócz klasycznego badania otoskopowego obejmuje także kontrolę skóry przewodu słuchowego zewnętrznego chorego ucha oraz ocenę pneumatyzacji kości skroniowej (proces zapalny toczy się w zasadzie we wszystkich komórkach powietrznych kości skroniowej, które są niszczone przez osteolityczne działanie bakterii). Niezbędne jest także wykonanie badania audiometrycznego.
Prof. Elżbieta Hassmann-Poznańska zauważyła, że: ?Tomografia komputerowa jest obecnie uważana za najlepszą technikę obrazową do badania przewlekłych stanów zapalnych ucha. Stwierdza się wysoką zgodność badania CT z zaawansowaniem zmian w opisie zabiegu chirurgicznego dla większości struktur ucha z wyjątkiem kowadełka. Wadą tej metody jest ograniczona zdolność różnicowania pomiędzy perlakiem, ziarniną i wysiękiem".
Operacje rekonstrukcyjne stały się obecnie ?złotym standardem" postępowania w leczeniu PZU. Istnieje kilka możliwości realizacji celów operacji tympanoplastycznej. ?Chodzi w praktyce o zdefiniowanie warunków brzegowych wkraczania z leczeniem operacyjnym, wybór techniki operacyjnego dojścia oraz sposoby rekonstrukcji układu przewodzącego ucha środkowego" - referował prof. Kazimierz Niemczyk, przedstawiając aktualne wskazania, technikę wykonywania, a także wyniki stosowania tympanoplastyk typu zamkniętego z tympanotomią tylną oraz różnymi sposobami rekonstrukcji błony bębenkowej i łańcucha kosteczek słuchowych. Zaletą tej techniki jest możliwość jednoetapowej rekonstrukcji funkcji anatomicznej, czynnościowej i fizjologicznej aparatu przewodzącego ucha środkowego.
Istotnym założeniem różnych modyfikacji zbiegów operacyjnych jest pozostawienie nawet niewielkich resztek aparatu przewodzącego ucha środkowego w taki sposób, by nie były one źródłem lub powodem nawrotów choroby, a jednocześnie pozwalały na efektywną odbudowę. Zabiegi rekonstrukcyjne możliwe są do przeprowadzenia w tym samym lub następnym etapie operacji. Mimo istniejących doniesień o coraz nowszych modyfikacjach stosowanych w operacjach rekonstrukcyjnych ucha środkowego, należy zawsze w pierwszym rzędzie rozważyć techniki dawniej stosowane. ?Uzyskane wyniki anatomiczne i funkcjonalne potwierdzają, że skuteczna rekonstrukcja kosteczek słuchowych i wgojenie przeszczepu (rekonstrukcja błony bębenkowej materiałem uzyskanym z powięzi mięśnia skroniowego, chrząstki muszli małżowinowej lub ochrzęstnej) jest możliwa zarówno przy wyborze tympanoplastyki typu zamkniętego, jak i tympanoplastyki typu otwartego. Technika zamknięta obciążona jest jednak większym ryzykiem wystąpienia wznowy perlaka. Szeroka tympanotomia tylna w przypadkach operowanych techniką zamkniętą umożliwia uzyskanie trwałego efektu anatomicznego oraz daje dobrą kontrolę podczas operacji typu ?second look" - podkreśla prof. K. Niemczyk.
Kiedy leczyć ambulatoryjnie?
Zasadniczym celem wykonania operacji radykalnej jest usunięcie ogniska infekcji z przestrzeni ucha środkowego i zapewnienie bezpieczeństwa choremu. Operacje ucha środkowego przeprowadzamy zawsze, gdy nie udaje się zachowawczo opanować wycieku z ucha (prof. K. Niemczyk), gdy jest ucho ziarninujące, perlakowe, po wcześniejszym zbadaniu nosa i gardła (prof. W. Gołąbek). Prof. Tomasz Durko sugeruje stosowanie (jeżeli jest to możliwe i są ku temu wskazania) nowoczesnej immunoterapii poprzedzającej zabieg operacyjny.
Problem jedynego słyszącego ucha z perlakiem stawia otolaryngologa w sytuacji trudnego wyboru właściwej metody postępowania. Nie ma zgodności w kwestii, czy operować, czy też leczyć ambulatoryjnie.
Powikłania uszne i pozauszne
W dalszym ciągu, mimo coraz lepszej diagnostyki i leczenia PZU, powikłania uszne i pozauszne stanowią istotny problem terapeutyczny. W ciągu ostatnich lat stwierdza się coraz mniej chorych z powikłaniami śródczaszkowymi usznopochodnymi, ich przebieg często jest łagodniejszy, prawie wcale nie notuje się postaci piorunujących. Powikłania śródczaszkowe są następstwem przewlekłego zapalenia ropnego ucha środkowego w części górnej jamy bębenkowej, tzw. nadbębenkowego zapalenia z perlakiem. Zmiany i powikłania śródczaszkowe powstają najczęściej przez styczność ogniska ropnego w wyrostku sutkowatym z oponą twardą, gdy zniszczeniu ulega ściana kostna na skutek zmian zapalnych tkanek miękkich w kości, tj. naczyń okostnej i szpiku. Drogę zakażenia toruje perlak. Rzadziej powikłania powstają przez ciągłość, gdy zakażenie z ogniska ropnego błony śluzowej wyrostka sutkowatego posuwa się drogą otworów, kanałów i ubytków w ścianie kostnej. Rozróżnia się zapalenie ropne opony twardej i ropień nadtwardówkowy, zapalenie zakrzepowe zatok żylnych opony twardej, ropień podtwardówkowy, ropień jamy podpajęczynówkowej, zapalenie opon miękkich oraz ropień mózgu i móżdżku.
?Podstawową zasadą leczenia usznopochodnych ropni mózgowia jest traktowane ich jako stanu naglącego i wymagającego natychmiastowej interwencji chirurgicznej, usunięcia ropnego ogniska kostnego w zakresie ucha środkowego, szerokiego odsłonięcia opony twardej i następowego leczenia ropnia mózgowia poprzez wymianę zawartości ropnia na roztwór fizjologiczny soli z antybiotykiem. Zarówno w procesie diagnostycznym, jak i leczniczym niezbędna jest bliska współpraca z neurochirurgami i jeśli istnieje konieczność - wspólne działanie chirurgiczne" - mówił prof. Witold Szyfter z Poznania.