Podwójny problem: choroba afektywna spleciona z zaburzeniem odżywiania
Podwójny problem: choroba afektywna spleciona z zaburzeniem odżywiania
Gdy żołądek woła: „jeść!”, mózg anorektyka odkrzykuje: „nie będę jeść! Nie obchodzi mnie, czy jesteś głodny, czy nie, ja chcę serotoniny!”. Deficyt tego neuroprzekaźnika jest wspólnym elementem rozregulowanego mechanizmu biologicznego u osób, u których przy chorobie afektywnej współwystępuje zaburzenie odżywiania o typie anoreksji lub bulimii — tłumaczy mgr Kaja Romanowicz, psycholog i psychoterapeuta z Oddziału Dziennego III Kliniki Psychiatrycznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Skoro serotonina „karmi” układ nagrody, to dlaczego następuje odmowa jedzenia, które zwiększa sekrecję hormonu szczęścia? „Przesłanka pierwsza — odmawiam, bo spodziewam się zyskać coś innego (wymarzoną wagę). Przesłanka druga — teoretycznie z powodu braku serotoniny powinnam mieć gorszy nastrój, ale receptory na głodzie zaczynają się karmić tą jej resztką szybciej i na krótki czas głód działa euforyzująco. Dokładnie tak samo jest w przypadku deficytu snu. Dla osoby po nieprzespanej nocy dzień jest niemal hipomaniakalny: organizm sobie radzi, czerpiąc z tego, to co ma, maksymalnie „podkręcając obroty” — wyjaśnia mgr Kaja Romanowicz.
Błędne koło kontroli i bezkontroli
Sporo badań, m.in. prowadzonych przez prof. Janusza Rybakowskiego, dotyczy współwystępowania choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji z zaburzeniami odżywiania. Wśród tych ostatnich dwa są specyficzne — anoreksja i bulimia, inne, jak kompulsywne objadanie się czy zespół jedzenia nocnego, są niespecyficzne. Wspólnym elementem w zaburzeniach afektywnych i odżywiania jest rozregulowanie biochemiczne układu serotoninergicznego i osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.
„W chorobie afektywnej dwubiegunowej występuje duża dysregulacja kontroli impulsów, szczególnie u osób z napadowym objadaniem się; u anorektyków ta kontrola jest bardzo wysoka — mówi mgr Romanowicz. — W zaburzeniach odżywiania mamy często do czynienia z błędnym kołem, toczącym się od nadmiernej kontroli do jej utraty. Obniżony nastrój może przypaść na okres dobrego funkcjonowania, a w chorobie afektywnej dwubiegunowej często następuje przejście od zaburzeń nastroju do anoreksji. Osoba z prodromalnymi objawami depresji będzie starać się odzyskać kontrolę nad jakimś aspektem życia, np. nad jedzeniem. Młodzież i młodzi dorośli często zgłaszają w wywiadzie sporo elementów wskazujących na to, że przed wystąpieniem zaburzeń odżywiania mieli w przeszłości epizod depresyjny”.
Sprzyjające cechy osobowości
Badania pokazały, że pacjenci z obu tych grup odznaczają się specyficznymi cechami temperamentu i typem osobowości (m.in. obsesyjno-kompulsywna, schizoidalna). Na przykład w cyklotymii (klasyfikowanej też jako osobowość) występują objawy nietolerancji nastroju i nietolerancji impulsów, to zaś sprzyja napadowemu objadaniu lub otyłości.
„Nietolerancja nastroju powoduje duże napięcie w organizmie, z którym cyklotymik próbuje sobie poradzić, rozładować je — tłumaczy Kaja Romanowicz. — Może je rozładowywać na zewnątrz lub do wewnątrz. Wektor jest związany z temperamentem w konsekwencji powtarzalności, czyli kolejnych wzmocnień. Z czasem staje się cechą osobowości. Zmienić to można tylko poprzez zmianę zachowań. Zależna od biologii nietolerancja nastroju skutkuje labilnością postawy oraz dążeniem do szybkiego rozładowania napięcia. Ta nietolerancja dotyczy także nastroju dobrego. Łatwo to zaobserwować u osób z bulimią czy z cyklotymicznym typem zaburzeń nastroju. Osoby te na każde napięcie związane z nastrojem reagują przyspieszonymi działaniami”.
Niechęć do poznawania nowości
Osoby z zaburzeniem typu anoreksji nie poszukują nowości, są sztywne poznawczo. Te same cechy prezentują osoby z depresją (wywiady często wskazują na zaburzenia odżywiania i nastroju w rodzinie, a więc na ich uwarunkowanie genetyczne). Nie kierują się ciekawością, nie są otwarte na nowe doświadczenia. „Nie poszukują nowości, bo to, co dostają od otoczenia, okupione jest lękiem — wyjaśnia psychoterapeutka. — Powtarzają coś zawsze tak samo i nie są ciekawe, jak można by to zrobić inaczej. Myślą, że za dużo stracą, zmieniając stary sposób na nowy”.
Są pewne różnice w niskiej samoocenie u osób z zaburzeniem odżywiania i u osób z zaburzeniami nastroju. Niska samoocena u osób z zaburzeniami nastroju nie jest stała, ulega zniekształceniu jedynie podczas epizodu depresji. Z kolei zaburzeniom odżywiania towarzyszy samoocena rdzennie niska oraz styl poznawczy skoncentrowany na emocjach. Dlatego lekarz powinien dociekać natury niskiej samooceny pacjenta, niekiedy bowiem bierze się ją za zaburzenie osobowości, a może być objawem choroby afektywnej.
Maska niejedzenia
Depresja może wystąpić pod maską objawów związanych z niejedzeniem. Pacjentka z anorektycznym BMI może mieć depresję maskowaną przez odmowę jedzenia. Osoby z depresją i współwystępującą anoreksją wyróżnia pesymizm, niska samoocena, nieśmiałość i męczliwość.
„Cechuje je też duża dysregulacja nastroju, którą psychologia łączy z chaotycznym stylem przywiązania w dzieciństwie. Mowa tu o nieregularnych i różnych jakościowo wzmocnieniach dzieci do 10. roku życia, które raz od rodzica dostają dużo, kiedy indziej nic — tłumaczy mgr Romanowicz. — Dzieci są wtedy zdezorientowane, przeżywają ambiwalencję, gdy np. matka, którą przecież kochają zawsze, raz daje, raz odbiera, raz przyciąga, raz odpycha i nie ma w tym żadnej zasady. Ten chaos powoduje duży stres, który aktywuje oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową. Mózg dostaje informację: broń się/walcz! Jeśli ten stan jest permanentny, zmienia trwale biologię organizmu”.
Dysregulacja emocjonalna kształtuje się pod wpływem stresorów zewnętrznych, ale też wewnętrznych. Sposoby zaradcze nastawione na przetrwanie, zależne od wyposażenia genetycznego, mogą okazać się niewystarczające. Gdy nastąpi dekompensacja, ten schemat reagowania utrwali się do końca życia. Można go jedynie wyciszać biochemicznie i poznawczo oraz nauczyć się go akceptować. Brak akceptacji niesie tym większe pobudzenie.
Aż 73 proc. osób z zaburzeniami odżywiania ma w ciągu życia epizod depresji. U 32 proc. osób najpierw występuje duża depresja, później zaburzenia odżywiania. Depresja może uaktywniać genetyczną podatność na zaburzenia odżywiania. U pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową częściej występują napadowe objadanie się i bulimia (25 proc.). Regulacja emocjonalna jest obecna zarówno w fazie depresyjnej, jak i w fazie maniakalnej.
Przypadki kliniczne
17-letnia dziewczyna o typie osobowości anankastycznym, restrykcyjny typ anoreksji, BMI na początku terapii: 16,2. Sztywna poznawczo, ale niepozbawiona krytycyzmu w stosunku do własnej choroby, zależnie jednak od stopnia depresyjności w trakcie sesji. Z chwilą popadnięcia w złe emocje przestawała jeść. Im bardziej była depresyjna, tym restrykcyjniej oceniała własną wagę i wygląd.
Celami podjętej terapii, poza przyjmowaniem leków, były przyrost masy ciała i sesje z psychologiem. Założeniem samej terapii zaś było zwiększenie tolerancji zmiany nastroju, a kolejnym — osiągnięcie poprawy nastroju nie tylko poprzez utratę wagi. Dziewczyna niechętnie zgadzała się na powolny przyrost wagi, pół kilograma na tydzień. Kolejne cele to zwiększenie skuteczności w innych obszarach niż kontrola jedzenia, podważenie wiary, że tylko wygląd i waga stanowią o wartości człowieka.
„Terapia behawioralna w podejściu transdiagnostycznym w pracy z osobami z zaburzeniami odżywiania — tłumaczy Kaja Romanowicz — polega na zwiększeniu elastyczności w myśleniu i działaniu oraz adaptacji do zmian w ciele, szczególnie w fizjologii, ale też w emocjach. W tym wypadku dążyłam do restrukturyzacji poznawczej, testowałam myśli pacjentki na temat swojego wyglądu, ciała i emocji, i do zmiany sztywnych, co do minuty, godzin posiłku, co było jej kolejnym, po odmowie jedzenia, narzędziem wzmacniania kontroli. W zakresie interwencji behawioralnych dużą wagę przykładałam do treningu relaksacji, by obniżyć poziom napięcia za pomocą uczenia uważności i akceptacji zmian w ciele i w emocjach” — opowiada mgr Romanowicz.
Druga pacjentka to osoba rozregulowana emocjonalnie, podjadająca, aktualnie niewymiotująca, w przeszłości w 16. r.ż. hospitalizowana z rozpoznaniem anoreksji o typie bulimicznym. Po kilku terapiach ze słabymi postępami leczona farmakologicznie. Dopiero zastosowanie wenlafaksyny spowodowało wyrównanie. Diagnoza: depresja dwubiegunowa oraz napadowe objadanie.
„Zgłaszała problemy interpersonalne wynikające z drażliwości i niskiej samooceny — opowiada mgr Romanowicz. — Interwencję zaczęłam od psychoedukacji techniką empowermentu: zaangażowania pacjentki we własną chorobę, wytłumaczenia jej, że może nauczyć się ją kontrolować, zamiast skupiać się na często nieudolnej kontroli wagi i kształtów ciała. Zajęłam się jej myśleniem dychotomicznym: jeśli mam dobry nastrój, to kontroluję jedzenie, gdy zły — jem wszystko. Uelastyczniałam przekonanie pacjentki, że poza „albo — albo” jest wiele innych możliwości. Ponieważ wierzyła, że nie może zjeść tylko jednej porcji potrawy, którą ugotowała, ale musi zjeść wszystko — testowałyśmy tę myśl. Namówiona do przeprowadzenia ćwiczenia, powstrzymała się od zjedzenia całego ugotowanego makaronu”.
Wiemy, że zaburzenia odżywiania oraz afektywne mają podobną etiologię i współwystępują. „Ale czy któreś jest mechanizmem spustowym dla drugiego, tego nie wiemy. Wiemy za to na pewno, że pacjenci cierpią podwójnie — z powodu obniżonego nastroju i utraconej kontroli. Dwa przedstawione przypadki — pacjentki z chorobą afektywną dwubiegunową i napadowym objadaniem się oraz pacjentki z anoreksją i depresją umiarkowaną są tego dobrym przykładem” — uważa mgr Kaja Romanowicz.
Opracowano na podstawie wykładu: „Zaburzenia odżywiania w chorobach afektywnych”, wygłoszonego przez mgr Kaję Romanowicz na XX Jubileuszowej Konferencji Szkoleniowo-Naukowej w Zakopanem 13-14.02.2015.
Gdy żołądek woła: „jeść!”, mózg anorektyka odkrzykuje: „nie będę jeść! Nie obchodzi mnie, czy jesteś głodny, czy nie, ja chcę serotoniny!”. Deficyt tego neuroprzekaźnika jest wspólnym elementem rozregulowanego mechanizmu biologicznego u osób, u których przy chorobie afektywnej współwystępuje zaburzenie odżywiania o typie anoreksji lub bulimii — tłumaczy mgr Kaja Romanowicz, psycholog i psychoterapeuta z Oddziału Dziennego III Kliniki Psychiatrycznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Skoro serotonina „karmi” układ nagrody, to dlaczego następuje odmowa jedzenia, które zwiększa sekrecję hormonu szczęścia? „Przesłanka pierwsza — odmawiam, bo spodziewam się zyskać coś innego (wymarzoną wagę). Przesłanka druga — teoretycznie z powodu braku serotoniny powinnam mieć gorszy nastrój, ale receptory na głodzie zaczynają się karmić tą jej resztką szybciej i na krótki czas głód działa euforyzująco. Dokładnie tak samo jest w przypadku deficytu snu. Dla osoby po nieprzespanej nocy dzień jest niemal hipomaniakalny: organizm sobie radzi, czerpiąc z tego, to co ma, maksymalnie „podkręcając obroty” — wyjaśnia mgr Kaja Romanowicz.Błędne koło kontroli i bezkontroliSporo badań, m.in. prowadzonych przez prof. Janusza Rybakowskiego, dotyczy współwystępowania choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji z zaburzeniami odżywiania. Wśród tych ostatnich dwa są specyficzne — anoreksja i bulimia, inne, jak kompulsywne objadanie się czy zespół jedzenia nocnego, są niespecyficzne. Wspólnym elementem w zaburzeniach afektywnych i odżywiania jest rozregulowanie biochemiczne układu serotoninergicznego i osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.„W chorobie afektywnej dwubiegunowej występuje duża dysregulacja kontroli impulsów, szczególnie u osób z napadowym objadaniem się; u anorektyków ta kontrola jest bardzo wysoka — mówi mgr Romanowicz. — W zaburzeniach odżywiania mamy często do czynienia z błędnym kołem, toczącym się od nadmiernej kontroli do jej utraty. Obniżony nastrój może przypaść na okres dobrego funkcjonowania, a w chorobie afektywnej dwubiegunowej często następuje przejście od zaburzeń nastroju do anoreksji. Osoba z prodromalnymi objawami depresji będzie starać się odzyskać kontrolę nad jakimś aspektem życia, np. nad jedzeniem. Młodzież i młodzi dorośli często zgłaszają w wywiadzie sporo elementów wskazujących na to, że przed wystąpieniem zaburzeń odżywiania mieli w przeszłości epizod depresyjny”.Sprzyjające cechy osobowościBadania pokazały, że pacjenci z obu tych grup odznaczają się specyficznymi cechami temperamentu i typem osobowości (m.in. obsesyjno-kompulsywna, schizoidalna). Na przykład w cyklotymii (klasyfikowanej też jako osobowość) występują objawy nietolerancji nastroju i nietolerancji impulsów, to zaś sprzyja napadowemu objadaniu lub otyłości. „Nietolerancja nastroju powoduje duże napięcie w organizmie, z którym cyklotymik próbuje sobie poradzić, rozładować je — tłumaczy Kaja Romanowicz. — Może je rozładowywać na zewnątrz lub do wewnątrz. Wektor jest związany z temperamentem w konsekwencji powtarzalności, czyli kolejnych wzmocnień. Z czasem staje się cechą osobowości. Zmienić to można tylko poprzez zmianę zachowań. Zależna od biologii nietolerancja nastroju skutkuje labilnością postawy oraz dążeniem do szybkiego rozładowania napięcia. Ta nietolerancja dotyczy także nastroju dobrego. Łatwo to zaobserwować u osób z bulimią czy z cyklotymicznym typem zaburzeń nastroju. Osoby te na każde napięcie związane z nastrojem reagują przyspieszonymi działaniami”. Niechęć do poznawania nowościOsoby z zaburzeniem typu anoreksji nie poszukują nowości, są sztywne poznawczo. Te same cechy prezentują osoby z depresją (wywiady często wskazują na zaburzenia odżywiania i nastroju w rodzinie, a więc na ich uwarunkowanie genetyczne). Nie kierują się ciekawością, nie są otwarte na nowe doświadczenia. „Nie poszukują nowości, bo to, co dostają od otoczenia, okupione jest lękiem — wyjaśnia psychoterapeutka. — Powtarzają coś zawsze tak samo i nie są ciekawe, jak można by to zrobić inaczej. Myślą, że za dużo stracą, zmieniając stary sposób na nowy”. Są pewne różnice w niskiej samoocenie u osób z zaburzeniem odżywiania i u osób z zaburzeniami nastroju. Niska samoocena u osób z zaburzeniami nastroju nie jest stała, ulega zniekształceniu jedynie podczas epizodu depresji. Z kolei zaburzeniom odżywiania towarzyszy samoocena rdzennie niska oraz styl poznawczy skoncentrowany na emocjach. Dlatego lekarz powinien dociekać natury niskiej samooceny pacjenta, niekiedy bowiem bierze się ją za zaburzenie osobowości, a może być objawem choroby afektywnej.Maska niejedzeniaDepresja może wystąpić pod maską objawów związanych z niejedzeniem. Pacjentka z anorektycznym BMI może mieć depresję maskowaną przez odmowę jedzenia. Osoby z depresją i współwystępującą anoreksją wyróżnia pesymizm, niska samoocena, nieśmiałość i męczliwość. „Cechuje je też duża dysregulacja nastroju, którą psychologia łączy z chaotycznym stylem przywiązania w dzieciństwie. Mowa tu o nieregularnych i różnych jakościowo wzmocnieniach dzieci do 10. roku życia, które raz od rodzica dostają dużo, kiedy indziej nic — tłumaczy mgr Romanowicz. — Dzieci są wtedy zdezorientowane, przeżywają ambiwalencję, gdy np. matka, którą przecież kochają zawsze, raz daje, raz odbiera, raz przyciąga, raz odpycha i nie ma w tym żadnej zasady. Ten chaos powoduje duży stres, który aktywuje oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową. Mózg dostaje informację: broń się/walcz! Jeśli ten stan jest permanentny, zmienia trwale biologię organizmu”. Dysregulacja emocjonalna kształtuje się pod wpływem stresorów zewnętrznych, ale też wewnętrznych. Sposoby zaradcze nastawione na przetrwanie, zależne od wyposażenia genetycznego, mogą okazać się niewystarczające. Gdy nastąpi dekompensacja, ten schemat reagowania utrwali się do końca życia. Można go jedynie wyciszać biochemicznie i poznawczo oraz nauczyć się go akceptować. Brak akceptacji niesie tym większe pobudzenie. Aż 73 proc. osób z zaburzeniami odżywiania ma w ciągu życia epizod depresji. U 32 proc. osób najpierw występuje duża depresja, później zaburzenia odżywiania. Depresja może uaktywniać genetyczną podatność na zaburzenia odżywiania. U pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową częściej występują napadowe objadanie się i bulimia (25 proc.). Regulacja emocjonalna jest obecna zarówno w fazie depresyjnej, jak i w fazie maniakalnej.Przypadki kliniczne17-letnia dziewczyna o typie osobowości anankastycznym, restrykcyjny typ anoreksji, BMI na początku terapii: 16,2. Sztywna poznawczo, ale niepozbawiona krytycyzmu w stosunku do własnej choroby, zależnie jednak od stopnia depresyjności w trakcie sesji. Z chwilą popadnięcia w złe emocje przestawała jeść. Im bardziej była depresyjna, tym restrykcyjniej oceniała własną wagę i wygląd. Celami podjętej terapii, poza przyjmowaniem leków, były przyrost masy ciała i sesje z psychologiem. Założeniem samej terapii zaś było zwiększenie tolerancji zmiany nastroju, a kolejnym — osiągnięcie poprawy nastroju nie tylko poprzez utratę wagi. Dziewczyna niechętnie zgadzała się na powolny przyrost wagi, pół kilograma na tydzień. Kolejne cele to zwiększenie skuteczności w innych obszarach niż kontrola jedzenia, podważenie wiary, że tylko wygląd i waga stanowią o wartości człowieka. „Terapia behawioralna w podejściu transdiagnostycznym w pracy z osobami z zaburzeniami odżywiania — tłumaczy Kaja Romanowicz — polega na zwiększeniu elastyczności w myśleniu i działaniu oraz adaptacji do zmian w ciele, szczególnie w fizjologii, ale też w emocjach. W tym wypadku dążyłam do restrukturyzacji poznawczej, testowałam myśli pacjentki na temat swojego wyglądu, ciała i emocji, i do zmiany sztywnych, co do minuty, godzin posiłku, co było jej kolejnym, po odmowie jedzenia, narzędziem wzmacniania kontroli. W zakresie interwencji behawioralnych dużą wagę przykładałam do treningu relaksacji, by obniżyć poziom napięcia za pomocą uczenia uważności i akceptacji zmian w ciele i w emocjach” — opowiada mgr Romanowicz. Druga pacjentka to osoba rozregulowana emocjonalnie, podjadająca, aktualnie niewymiotująca, w przeszłości w 16. r.ż. hospitalizowana z rozpoznaniem anoreksji o typie bulimicznym. Po kilku terapiach ze słabymi postępami leczona farmakologicznie. Dopiero zastosowanie wenlafaksyny spowodowało wyrównanie. Diagnoza: depresja dwubiegunowa oraz napadowe objadanie. „Zgłaszała problemy interpersonalne wynikające z drażliwości i niskiej samooceny — opowiada mgr Romanowicz. — Interwencję zaczęłam od psychoedukacji techniką empowermentu: zaangażowania pacjentki we własną chorobę, wytłumaczenia jej, że może nauczyć się ją kontrolować, zamiast skupiać się na często nieudolnej kontroli wagi i kształtów ciała. Zajęłam się jej myśleniem dychotomicznym: jeśli mam dobry nastrój, to kontroluję jedzenie, gdy zły — jem wszystko. Uelastyczniałam przekonanie pacjentki, że poza „albo — albo” jest wiele innych możliwości. Ponieważ wierzyła, że nie może zjeść tylko jednej porcji potrawy, którą ugotowała, ale musi zjeść wszystko — testowałyśmy tę myśl. Namówiona do przeprowadzenia ćwiczenia, powstrzymała się od zjedzenia całego ugotowanego makaronu”. Wiemy, że zaburzenia odżywiania oraz afektywne mają podobną etiologię i współwystępują. „Ale czy któreś jest mechanizmem spustowym dla drugiego, tego nie wiemy. Wiemy za to na pewno, że pacjenci cierpią podwójnie — z powodu obniżonego nastroju i utraconej kontroli. Dwa przedstawione przypadki — pacjentki z chorobą afektywną dwubiegunową i napadowym objadaniem się oraz pacjentki z anoreksją i depresją umiarkowaną są tego dobrym przykładem” — uważa mgr Kaja Romanowicz.Opracowano na podstawie wykładu: „Zaburzenia odżywiania w chorobach afektywnych”, wygłoszonego przez mgr Kaję Romanowicz na XX Jubileuszowej Konferencji Szkoleniowo-Naukowej w Zakopanem 13-14.02.2015.
Dostęp do tego i wielu innych artykułów otrzymasz posiadając subskrypcję Pulsu Medycyny
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
- Papierowe wydanie „Pulsu Medycyny” (co dwa tygodnie) i dodatku „Pulsu Farmacji” (raz w miesiącu)
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach