Lęk w wymiarze humanistycznym

O tym, gdzie powstaje lęk, jak się objawia, jak sobie z nim radzimy i jaką w tym rolę odgrywa wychowanie rozmawiamy z prof. nadzw. dr. hab. n. med. Tadeuszem Parnowskim, kierownikiem II Kliniki Psychiatrycznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Jest wiele definicji lęku — filozoficzna, psychologiczna, kliniczna itd. Jak psychiatra definiuje lęk?Lęk jest behawioralnym mechanizmem umożliwiającym przeżycie i w tym sensie mechanizmem ochronnym: nieruchomiejemy w sytuacji zagrażającej, uruchamiamy reakcję czynną ucieczki czy wyprzedzającej agresji w sytuacji bez wyjścia. Mechanizm lęku jest płynny, pozwala na uruchomienie potrzebnych zasobów, jest nadmierną, wynaturzoną normalną reakcją. W zaburzeniach psychicznych, np. w depresji, lęk ma postać stuporu depresyjnego, zatrzymania wszystkich funkcji — komunikacji, możliwości myślenia, wyciągania wniosków, ruszania się, działania itd.; w schizofrenii — stuporu katatonicznego itd.Różne są rodzaje lęku.Klasycznie rozróżnia się lęk uogólniony, wolno płynący, który się czuje w całym ciele, np. w zespołach depresyjnych („Czego się pani boi?” — Nie wiem. „Czy pani coś lub ktoś zagraża? — Nie.) oraz napadowy, który dominuje w zespołach lękowych. Gdzie lęk powstaje?Jak wszystko, co dotyczy ośrodkowego układu nerwowego, jest to skomplikowane. Wiemy, że za jego powstawanie odpowiada nie jedna struktura — układ limbiczny — ale równowaga stanu mózgu, zapewniająca współpracę między jego obszarami brzusznymi (głębiej i niżej usytuowanymi) i grzbietowymi. Za wzbudzanie emocji, w tym lęku, odpowiada mózg limbiczny („emocjonalny”): jądro migdałowate, połączenia do wzgórza, hipokamp pełniący pewną funkcję w reakcjach emocjonalnych, przednia część zakrętu obręczy w okolicach pod- i nadkolankowej. Część górna kory mózgowej (płaty czołowe) kontroluje pracę całego mózgu. Kora przedczołowa, zwłaszcza jej część przyśrodkowa, wydaje się być strukturą stabilizującą reakcje struktur limbicznych. Im lepiej są wykształcone jej funkcje, tym niższy poziom lęku, bowiem wyższy poziom lęku „na dole” uruchamia tym silniejszą kontrolę „na górze”. W przypadku uszkodzenia części górnej (zmiany zwyrodnieniowe, przewlekłe zatrucie, uraz, udar) obszary te przestają pełnić funkcję hamującą, a zaburzenie równowagi między układami emocjonalnym i kontrolującym generuje objawy rozhamowania emocjonalnego, zmienność emocji — od drażliwości i wybuchowości do płaczliwości, działania natychmiastowe, nadmiernie impulsywne i lęk.Jaką rolę w tej równowadze odgrywa neuroprzekaźnictwo?Dwa układy neuroprzekaźnictwa są układami hamującymi: serotoninowy i GABA-ergiczny, dwa pobudzającymi — noradrenergiczny i aminokwasów pobudzających. W warunkach fizjologii panuje między nimi równowaga, a przewaga któregoś z nich przejawia się behawioralnie np. w postaci wzmożonego napędu, przyspieszonego myślenia, uczucia niepokoju albo przeciwnie: zahamowania psychoruchowego, spowolnienia, trudności w myśleniu, w koncentracji uwagi itd. Jakie są objawy kliniczne lęku?Objawy wegetatywne, z układu autonomicznego, współczulnego i przywspółczulnego to pocenie się, gorące ciało, suchość śluzówek, szeroko rozwarte oczy, drętwienia i drżenia rąk, uczucie, że wszystko mi leci z rąk, biegunka, kołatania serca, przeszkoda w gardle, niesprawność ruchowa, m.in. niezgrabny chód, uczucie zbliżania się śmierci. Objawy psychopatologiczne to uczucie napięcia, niepokoju wewnętrznego, zdenerwowania, obawy przed nie wiadomo czym, zaburzenia pamięci i koncentracji, wrażenie osłabienia siły fizycznej, niemożność zabrania się za coś. Jak sobie z lękiem radzimy?Gdy zdajemy sobie sprawę z jego irracjonalności, uruchamiamy mniej lub bardziej skuteczne mechanizmy obronne: uciszamy go, racjonalizujemy, wypieramy. Jeżeli lęk jest nieuświadomiony, generowany np. przez wspomnianą nierównowagę mózgu, pojawiają się sensacje w ciele, a po pewnym czasie — wobec przewlekłego dystresu — organizm musi coś z tym zrobić i robi. Przetwarza lęk w zaburzenia psychopatologiczne (fobie, zespół lęku napadowego, lęku panicznego, agorafobię itd.) albo psychosomatyczne. Długotrwały wysoki poziom lęku skutkuje np. zespołem jelita drażliwego (colon irritabile), zmianami o charakterze astmatycznym itd. Jak się mają dzisiejsze koncepcje lęku do dawnych koncepcji stresu, np. Hansa Hugona Selye’a?Zarówno koncepcje, w których opisywano następstwo trudnej sytuacji rodzinnej czy zawodowej w postaci lęku lokalnego, a następnie uogólnionej reakcji lękowej, jak i te dotyczące nerwicowych typów zaburzeń osobowości widziały w lęku czynnik destrukcyjny. Życiowa sprawność człowieka w wymiarach funkcji intelektualnych, poznawczych, emocji i zachowań oraz jakość życia (nawet bez zaburzeń psychopatologicznych) w przypadku dojścia lęku do głosu pogarszają się. Czym skutkuje lęk w zaburzeniach psychicznych?Jego wysoki poziom może prowadzić do samobójstwa i do agresji, dlatego naturalnym celem terapii jest jego obniżenie. Wyraźnie widać destrukcyjną rolę lęku (zaburzenia zachowania) u ludzi starych z otępieniem, pozbawionych mechanizmów obronnych. Nie mogą oni sobie czegoś przypomnieć, rozpoznać i lęk rośnie. Nie rozumieją komunikatów słownych, bo je natychmiast zapominają, ale za to reagują na emocje. „Coś do mnie mówisz, a ja nie rozumiem — powtórz!”. Opiekun powtarza wiele razy, podnosi głos, a chory myśli: „nie wiem, kim jest ta osoba, ale to jest osoba mi wroga, bo na mnie krzyczy!”. Lęk generuje też interpretacje. Na etapie otępienia umiarkowanego, z powodu zaburzeń, myśli są zwykle porozrywane. Mózg próbuje połączyć zdarzenia z życia, które nie mają związku przyczynowo-skutkowo, ale dla chorego te zlepki są „realne”. Córka mówi: „siedź, nigdzie nie wychodź, ja cię zamykam, bo idę do pracy”. Chora zapomina, że córka powiedziała, iż idzie do pracy, i myśli sobie: „jestem uwięziona!”. Interpretacje w otępieniach, a jeszcze częściej w psychozach, mogą też dotyczyć np. prób otrucia, zagłodzenia, okradzenia itp. Te zaburzenie treści myślenia i nadinterpretacja lękowa wynikają z poszukiwania przez mózg jakiejś sensownej interpretacji. Ponieważ w ogóle jesteśmy zwierzętami lękowymi, to nawet w warunkach zdrowia na ogół wszystko, o czym myślimy, poszukując przyczyn, pierwotnie jest negatywne. Jeśli coś się dzieje, a ja nie rozumiem co, to jednak „wiem”, że to jest przeciwko mnie. Ten mechanizm szczególnie „sprawnie działa” od psychoz czynnościowych, jak schizofrenia, do otępienia. U osób z otępieniem, z wysokim poziomem lęku, pojawiają się interpretacje urojeniowe. By je wyciszyć, nie trzeba podawać leków przeciwpsychotycznych, wystarczy obniżyć poziom lęku. Zasoby, do jakich człowiek sięga, by uruchomić mechanizmy obronne, są czysto psychologiczne. Jaką w tym rolę odgrywa typ wychowania w dzieciństwie?Ogólnie ważna jest rola imprintingu („wdrukowania”) w wychowaniu dziecka. Dziecko dominujące w domu będzie niesforne, nieszanujące granic, domagające się natychmiastowej realizacji żądań, wymagające. W przyszłości to osoba psychopatyczna — choć dziś to pojęcie jest niepoprawne politycznie. To, ile „wdrukują” dziecku rodzice norm, zasad i granic, zaprocentuje w przyszłości. Dziecko konsekwentnie wychowywane poprzez jasno określane granice, zasady (co się robi, czego nie i dlaczego nie) i normy (to można, tego nie wolno), porusza się w przestrzeni, w której wie, gdzie, co jest i czym jest. Jego poziom lęku, nieokreśloności świata, lęku egzystencjalnego jest niski. Problem w tym, by ramy nie były zbyt grube i nieelastyczne, bo „sformatują” osobę pedantyczną, o typie osobowości anankastycznej. Przy zbyt sztywnych ramach wszystko bowiem budzi lęk i nie wiadomo, jak sobie poradzić z tym, co przez nie przeziera — nowe, nieznane i niezrozumiałe. Z kolei kiedy ram nie ma, wszystko jest mobilis in mobile — zmienne, względne i potencjalnie zagrażające. Stąd pojawia się potrzeba przynależności do grup, wspólnot czy band, by zyskać strukturalną sztywność: hierarchię, jasne role, wyznaczone zadania. Im lepiej wychowamy dziecko wedle zasad, ale z pewną elastycznością, tym bardziej niezależnym człowiekiem będzie, dokonującym własnych ocen i wyborów. Sam dla siebie będzie wartością. Wychowanie dziecka to nie tylko umiejętność przekazania mu norm i granic, ale też elastycznego myślenia: zasada jest taka, ale możesz od niej odstąpić pod pewnymi warunkami. Rodzice powinni być inteligentni i mniej skoncentrowani na sobie. Powinni sprawować nad dzieckiem opiekę i kontrolę konsekwentną, nie dorywczą. Niekonsekwencja postępowania wobec dziecka kończy się tak, jak w przypadku psa: wystarczy raz pozwolić mu położyć się na kanapie koło siebie… Dziecko i pies nie rozumieją niewyjaśnionych, kapryśnych wyjątków. Dzieci powinny też mieć ułożony rytm funkcjonowania, np. wiedzieć, że między godziną 17.00 a 19.00 rodzice są do jego dyspozycji: z tatą w coś się gra, a z mamą czyta książeczki. O 19.00: „ty, kochanie, idziesz do łóżeczka, a my do swoich spraw”. Trzeba myśleć o dziecku w wymiarze jego potrzeb ewolucyjnych, a nie w wymiarze „tu i teraz” — „co było w przedszkolu, czy odrobiłeś lekcje?”. Dzieci trzeba uczyć i wychowywać czynnie, bawić się z nimi, bo inaczej uczą się same przez podglądanie zachowań dorosłych, często nieprawidłowych. Dziecko to nie jest wyłącznie szczęście czy przyjemność, to jest materia nieukształtowana, wymagająca mnóstwa pracy, by powstał z niej człowiek. Im bardziej dziecko jest rozchwiane wskutek chaotycznego wychowywania, tym ma wyższy poziom lęku. Zarazem im więcej książek przeczyta, tym lepiej będzie rozumiało złożoność życia. Mózg scali informacje tych wielowymiarowych baz wiedzy. Nie trzeba przeżywać „całego świata”, poznać wszystko i być wszędzie. Wystarczy przeczytać kilka tysięcy książek. Tak też jest z grą na instrumencie, ale także np. z aktywnością w rozwijającej dziedzinie sportu, jak tai chi czy pływanie. Uprawia się je nie po to, by nabyć umiejętności techniczne, ale by więcej rozumieć, widząc wysiłek, determinację, upadek, ból, współpracę, radość z sukcesu. Na szczęście coraz więcej rodzin w podobny sposób rozwija możliwości dziecka. I to chroni je przed entropią świata i lękiem.