Opisując ten proces z perspektywy psychodynamicznej, należy pamiętać, że sytuacja bieżąca (np. rozpoznanie choroby przewlekłej) nakłada się na wcześniejsze indywidualne doświadczenia pacjenta, które ukształtowały jego ogólną kondycję psychiczną. Jeśli chory ma kontakt ze swoimi emocjami, sprawne mechanizmy obronne, wreszcie oparcie zewnętrzne, to naturalną reakcją na stratę, np. informację o chorobie (utracie zdrowia), jest żałoba, a w jej następstwie adaptacja do nowej sytuacji uwzględniającej deficyty. Psychodynamiczny schemat adaptacji pacjenta do informacji o chorobie wygląda następująco:

Dlaczego nic mnie nie cieszy?

Inaczej jest w przypadku depresji endogennej, zaburzenia afektywnego o znacznym nasileniu objawów depresyjnych. Depresja endogenna nie jest poprzedzona pojawieniem się w życiu pacjenta poważnej straty, jak np. śmierć bliskiej osoby. Zwykle sam pacjent nie rozumie, dlaczego ma objawy depresyjne. Może dlatego mówi się w tym przypadku o niejednoznaczej etiologii, wskazując na uwarunkowania biologiczne. Oczywiście objawy depresyjne mogą występować także w przebiegu innych zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych, ale wtedy mówimy o wtórnych zaburzeniach depresyjnych.

Zarówno depresja endogenna, jak i egzogenna, reaktywna charakteryzują się utrzymującym się obniżeniem nastroju (smutek, przygnębienie). Możemy wtedy usłyszeć od pacjenta: „Nic mnie nie cieszy ani nie smuci, wszystko stało się obojętne”. Niezdolność do przeżywania przyjemności połączona jest z obniżeniem napędu psychoruchowego i zaburzeniami rytmów dobowych. Jednak w przypadku depresji endogennej psychodynamiczny schemat powstania dolegliwości wygląda następująco:

Są takie osoby, na które zawsze można liczyć. Wydaje się, że są one pozbawione jakichkolwiek problemów, zwykle są uśmiechnięte, mają „silny charakter”. Bywa jednak, że ta powierzchowność wskazuje na istotę problemu. Jeśli nie dopuszczamy do siebie uczuć, traktując je jako słabość, możemy się „zamrozić”, ironicznie zdystansować. Wtedy powiedzenie: „Nic mnie nie cieszy ani nie smuci, wszystko stało się obojętne” nabiera innego znaczenia. Początkowo, by nie czuć straty, odcinamy się od nieprzyjemnych, smutnych uczuć. Mechanizm jest skuteczny, „znieczulenie” działa, dlatego przestajemy w ogóle czuć cokolwiek, wszystko staje się obojętne. Jeśli zaprzeczamy żałobie, nie dopuszczamy do przeżycia emocji, to one się kumulują.

Proces przebiega zgodnie z teoriami stresu. W reakcji na zakłócenie homeostazy „organizm stara się osiągnąć równowagę posługując się fizjologicznymi mechanizmami adaptacyjnymi” (Walter Cannon). Nie sprawdzają się typowe strategie obronne. „Widoczne objawy dystresu, upośledzenia funkcjonowania przebiegają w fazach: reakcji alarmowej — odporności — wyczerpania” (Hans Selye). Bo ile można skakać radośnie z workiem kamieni na plecach? W pewnym momencie po prostu następuje fizyczne zmęczenie — są to te uwarunkowania biologiczne w depresji endogennej. Patrząc z boku, można odnieść wrażenie, że takiej osobie nic nie brakuje, co wiecej, często ona sama mówi, że nie rozumie, co się dzieje. Czasem zaprzeczanie prowadzi do wypalenia zawodowego, czasem do pracoholizmu. A czasem, by znieczulenie było skuteczne, sięgamy po środki uspokajające, alkohol.

W okowach permanentnego smutku

W psychodynamicznej diagnozie objawów depresyjnych pacjenta w praktyce ogólnomedycznej możemy spotkać też trzeci schemat:

Można powiedzieć, że są to sytuacje, w których pacjent „nie wyobraża sobie” życia bez czegoś. Dystymia to takie zaburzenie, w którym pacjent od co najmniej dwóch lat nie ma nawet dwumiesiecznego okresu lepszego samopoczucia. Mniej nasilone objawy obniżenia nastroju (smutek, przygnębienie), niezdolności do przeżywania przyjemności, połączone z obniżeniem napędu psychoruchowego i zaburzeniami rytmów dobowych towarzyszą pacjentowi niezmiennie.

Podsumowanie

Diagnoza psychodynamiczna umożliwia rozróżnienie pozornie tożsamych objawów depresyjnych pacjenta z perspektywy reakcji obronnych adaptacyjnych, stałej struktury i zaburzeń psychicznych. Wskazuje zróżnicowanie pomiędzy żałobą, depresją endogenną i dystymią w reakcji na stratę, np. na diagnozę choroby przewlekłej.

W relacji pacjent — lekarz w procesie leczenia warto uwzględnić perspektywę diagnozy psychodynamicznej, która może przyczynić się do dostrzeżenia i zrozumienia objawów depresyjnych pacjenta, a także pomóc w skierowaniu go do specjalisty. W kontakcie z pacjentem depresyjnym warto pamiętać, że:

depresja nie jest objawem słabości woli;
depresja jest chorobą całego ciała;
rozmawiając z pacjentem, nie należy podzielać poczucia beznadziejności ani wiary w cudowne ozdrowienie;
farmakoterapia i psychoterapia to skuteczne metody leczenia depresji;
można pomóc pacjentowi poprzez uważne słuchanie go ze zrozumieniem;
należy bardzo poważnie traktować wszystkie wypowiedzi chorego, wskazujące na jego tendencje samobójcze.