Zabiegi stentowania kojarzą się powszechnie z naczyniami wieńcowymi, ewentualnie szyjnymi i mózgowymi. Jednak stenty mogą być z powodzeniem wykorzystywane w leczeniu pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i po przebytej zakrzepicy żył głębokich. O tej nowatorskiej metodzie „Puls Medycyny” rozmawia z lek. Cezarym Szarym, flebologiem, specjalistą radiologii i diagnostyki obrazowej ze Szpitala Medicover w Warszawie.

Zabiegi stentowania kojarzą się powszechnie z naczyniami wieńcowymi, ewentualnie szyjnymi i mózgowymi. Jednak stenty mogą być z powodzeniem wykorzystywane w leczeniu pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i po przebytej zakrzepicy żył głębokich. O tej nowatorskiej metodzie „Puls Medycyny” rozmawia z lek. Cezarym Szarym, flebologiem, specjalistą radiologii i diagnostyki obrazowej ze Szpitala Medicover w Warszawie.

W jakich przypadkach u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich wykorzystuje się stenty?Obecnie w leczeniu zakrzepicy stosuje się inne podejście powyżej więzadła pachwinowego, a inne poniżej tego więzadła. Termin zakrzepica proksymalna w rozumieniu zakrzepicy od żyły podkolanowej wzwyż uległ przeobrażeniu. Dziś uważa się, że wszystkie zakrzepice zajmujące segment biodrowo-udowy nie mogą być traktowane tożsamo z zakrzepicami np. podkolanowo-udowymi. Inny jest odsetek powikłań w postaci zatorowości płucnej i wystąpienia zespołu pozakrzepowego, który rzutuje na jakość życia pacjenta. Inny jest też odsetek nawrotów zakrzepicy. Lekarze często nie wiedzą, że pacjent z niewygojonym owrzodzeniem podudzia, to ktoś, u kogo w przeszłości nie wykryto zakrzepicy w segmencie biodrowym i obecnie cierpi z powodu nadciśnienia w układzie żylnym.U kogo najczęściej występuje zakrzepica biodrowo-udowa?To dość heterogenny problem, dotyczący każdego z nas, a zwłaszcza młodych kobiet (często tuż po ciąży), osób z wrodzonymi lub nabytymi zespołami uciskowymi w miednicy, pacjentów onkologicznych, a także źle leczonych z powodu zakrzepicy żylnej ocenionej jako błaha. Problem częściej dotyka pacjentów unieruchomionych lub poddanych zabiegom chirurgicznym, takim jak operacje urologiczne czy ortopedyczne.Nie należy również bagatelizować zapaleń zakrzepowych pnia żyły odpiszczelowej. Często zdarza się, że u pacjentów leczonych zachowawczo, bez odpowiednio dobranej kompresji, rozwija się zakrzepica układu głębokiego z przejściem skrzepliny na żyłę udową wspólną i segment biodrowy. Kiedy najlepiej wykonać stentowanie żył?Zabiegi tego typu można wykonywać zarówno we wstępnej fazie zakrzepicy (optymalnie do 2 tygodni od jej wystąpienia), jak i kilka miesięcy po wystąpieniu incydentu zakrzepowego, w zależności od stopnia utrudnienia odpływu i wielkości zajętego procesem segmentu naczyniowego. Jakie są wskazania do zabiegu?Wskazania do stentowania żył segmentu biodrowo-udowego to: przebyta zakrzepica żył głębokich w odcinku biodrowo-udowym, nawrotowa zakrzepica biodrowo-udowa, istotny klinicznie zespół pozakrzepowy, żylne zespoły uciskowe miednicy jawne klinicznie (np. zespół May-Thurnera) czy zakrzepice biodrowo-udowe wtórne do ucisku z zewnątrz (np. w przebiegu choroby nowotworowej).Jakie badania diagnostyczne są niezbędne przed zakwalifikowaniem pacjenta do stentowania żył segmentu biodrowo-udowego?Kwalifikacja do zabiegu stentowania żył zawsze obejmuje wykonanie badania USG-Doppler żył kończyn dolnych, układu żył miednicy małej oraz jamy brzusznej. Procedura kwalifikacyjna poszerzana jest także o ocenę naczyń żylnych w wielowarstwowej tomografii komputerowej (CTV) lub w rezonansie magnetycznym (MRV). Zarówno w tomografii komputerowej, jak i rezonansie magnetycznym jesteśmy w stanie z dużą precyzją ocenić rozległość zajętego procesem naczynia żylnego. Niewątpliwą zaletą obrazowania MRV jest brak promieniowania jonizującego oraz wykorzystywanie do tego typu badań środków kontrastowych niezawierających jodu. Są to powody, dla których coraz częściej sięgamy po wenografię w rezonansie magnetycznym. W najtrudniejszych przypadkach, już w warunkach szpitalnych, wykonywane są również flebografia diagnostyczna i ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS). Obie metody są stosowane w Szpitalu Medicover i są nieodzownym elementem w czasie precyzyjnego stentowania żył biodrowo-udowych. Główną zaletą metody IVUS jest precyzyjna ocena naczyń żylnych od środka przy użyciu specjalnych sond emitujących fale ultrasonograficzne. Radiolog interwencyjny wykonujący zabieg obserwuje na ekranie monitora, jak wygląda światło naczynia, rozkład skrzeplin i przegród włóknistych. Dzięki temu implantacja stentu staje się jeszcze dokładniejsza. Jakie jest rozpowszechnienie metody stentowania żył w Europie w przypadku ostrej formy zakrzepicy żył głębokich?Leczenie ostrych zakrzepic żył głębokich zlokalizowanych powyżej więzadła pachwinowego polegało dotąd na miejscowym podawaniu leków litycznych przez przezskórnie implementowane systemy cewnikowe. Najnowocześniejsze podejście polega na stosowaniu systemów łączonych. Mechaniczne niszczenie skrzepliny wspomagane jest podawaniem leków trombolitycznych uwalnianych lokalnie w jej obszarze. W naczyniu żylnym, które uda się udrożnić, umieszcza się specjalnie przygotowany stent żylny. Tego typu zabiegi, szczególnie w fazie ostrej, wykonuje się w Europie od kilku lat. W Polsce metody te dopiero raczkują, co jest związane przede wszystkim z dość niską wiedzą na temat przewlekłej choroby żylnej i istoty zespołu pozakrzepowego. Drugim, równie istotnym czynnikiem są wysokie koszty tego typu procedur i konieczność posiadania zespołu złożonego z lekarzy różnych specjalności. W Szpitalu Medicover współpracują w tym zakresie specjaliści chirurgii naczyniowej, radiolodzy interwencyjni, flebolodzy, ultrasonografiści oraz anestezjolodzy. Czy dla pacjentów po przebytej zakrzepicy biodrowo-udowej, z tzw. przewlekłą niedrożnością układu żył głębokich istnieje jakaś alternatywa w stosunku do leczenia farmakologicznego? Pacjentom, u których wystąpiła zakrzepica biodrowo-udowa w przeszłości i doszło do rozwoju nadciśnienia żylnego z powodu niepełnej rekanalizacji naczynia, również można pomóc w sposób bardziej skuteczny niż dotychczas. Do tej pory pacjent po przebytej zakrzepicy proksymalnej skazany był na wielomiesięczne czy długoletnie stosowanie leków przeciwkrzepliwych i noszenie wyrobów uciskowych, które i tak w wielu przypadkach nie gwarantowały sukcesu, zmniejszając jedynie o 50 proc. ryzyko wystąpienia zespołu pozakrzepowego. Dzięki najnowszym zdobyczom radiologii i diagnostyki obrazowej, w tym radiologii interwencyjnej, w połączeniu z najnowszymi technologicznie stentami, specjalnie przeznaczonymi do naczyń żylnych, możliwa jest ich implementacja u pacjentów nawet 3-6 miesięcy po wystąpieniu zakrzepicy. Pacjenci, którzy zaczynają odczuwać skutki zespołu pozakrzepowego są kwalifikowani do procedury stentowania żył. Założenie stentu wykonywane jest u nich w trybie jednodniowego przyjęcia do szpitala, po wcześniejszym zakwalifikowaniu na podstawie badań dodatkowych. Zabieg wykonywany jest zawsze pod pełną kontrolą anestezjologiczną.