Prawidłowa ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna pacjenta z czerniakiem [DEBATA]

W dyskusji prowadzonej przez red. Monikę Majewską uczestniczyli:

• dr hab. n. med. Bożena Cybulska-Stopa, prof. PWr, specjalistka onkologii klinicznej, kierownik Oddziału Onkologii/Chemioterapii Dolnośląskiego Centrum Onkologii Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu oraz Katedry Onkologii i Hematologii Wydziału Medycznego Politechniki Wrocławskiej;
• Kamil Dolecki, prezes zarządu Stowarzyszenia Pomocy Chorym na Mięsaki i Czerniaki Sarcoma;
• prof. dr hab. n. med. Grażyna Kamińska-Winciorek, specjalistka dermatologii i wenerologii, kierownik Zespołu ds. Raka i Czerniaka Skóry w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowym Instytucie Badawczym, Oddział w Gliwicach, przewodnicząca Sekcji Dermoskopii i innych Technik Obrazowania Skóry Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego;
• prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, przewodniczący Rady Naukowej Akademii Czerniaka;
• dr n. med. Małgorzata Talerczyk, specjalistka onkologii klinicznej, zastępca dyrektora ds. lecznictwa Zachodniopomorskiego Centrum Onkologii w Szczecinie;
• dr n. med. Andrzej Tysarowski, specjalista laboratoryjnej genetyki medycznej, kierownik Pracowni Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Rośnie zachorowalność, ale też przeżywalność chorych

– Na świecie zachorowalność na czerniaka wzrasta. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych do 2040 r. będzie on drugim najczęstszym nowotworem złośliwym. W związku z tym, że w polskiej populacji przeważa jasna karnacja skóry, ten trend wzrostu liczby przypadków czerniaka będziemy obserwować także w naszym kraju. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, w Polsce co roku odnotowuje się ok. 4200 nowych przypadków zachorowań na czerniaka. Przez ostatnie 10 lat liczba ta podwoiła się — przytoczył dane epidemiologiczne prof. Piotr Rutkowski.

Zwrócił przy tym uwagę, że wzrost zachorowalności dotyczy wszystkich grup wiekowych, w tym młodych dorosłych.

– Obecnie czerniak to drugi co do częstości występowania nowotwór u młodych kobiet, zaraz po raku szyjki macicy. Szacuje się, że w ciągu najbliższych kilku lat stanie się u nich tym dominującym — wskazał ekspert.

Jednocześnie liczba zgonów z powodu czerniaka — ok. 1300 rocznie — nie zmienia się. Pozytywnym trendem jest zdecydowany wzrost przeżywalności chorych.

– Obecnie wskaźnik 5-letnich przeżyć przekracza 78 proc., a jeszcze 7-8 lat temu wynosił 52 proc. Do tego wzrostu przyczyniły się wczesna diagnostyka oraz dostęp do nowych, skutecznych terapii — powiedział prof. Piotr Rutkowski.

Potrzebna regularna samoobserwacja znamion

Prof. Grażyna Kamińska-Winciorek przypomniała, że wstępna diagnostyka czerniaka opiera się na wywiadzie chorobowym z pacjentem i obejrzeniu jego skóry w całości. Ważnym punktem w tej diagnostyce jest badanie dermoskopowe, wykonywane za pomocą dermoskopu ręcznego, które pozwala na obejrzenie znamion w dwudziestokrotnym powiększeniu. Inną opcją jest badanie za pomocą wideodermoskopu, czyli kamery dermoskopowej podłączonej do komputera. Pozwala ono na obejrzenie znamion w 100-krotnym, a niekiedy nawet 400-krotnym powiększeniu.

– Jednak żadne narzędzie diagnostyczne nie zastąpi czujności zdrowotnej i świadomości społecznej. Czerniaki wolno rosnące rozwijają się zwykle w ciągu dwóch lat, ale czerniaki guzkowe dużo szybciej — w ciągu dwóch, trzech miesięcy, niekiedy nawet w ciągu kilku tygodni. Najważniejsze jest więc, aby pacjent regularnie obserwował swoje znamiona, kierując się regułą ABCDE, i zgłosił się do lekarza, gdy tylko zauważy niepokojące zmiany: asymetryczne, o poszarpanych brzegach, w różnym kolorze (nie tylko czarnym), których średnica przekracza 5 mm. Ważne jest także kryterium tzw. brzydkiego kaczątka, o którym mówimy wtedy, gdy znamię zaczyna w sposób znaczący różnić się od pozostałych na skórze — wyjaśniła specjalistka.

W ocenie prof. Kamińskiej-Winciorek problemem może być jednak brak możliwości szybkiej konsultacji u dermatologa czy chirurga onkologa, którzy zajmują się diagnostyką czerniaka, a do których wymagane jest skierowanie.

Wsparcie ze strony lekarzy POZ

Według prof. Piotra Rutkowskiego, jednym ze sposobów przyspieszenia procesu diagnostyki czerniaka jest włączenie do niego lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

– Nie opracowano programu badań przesiewowych w kierunku nowotworów skóry. Pozostaje skrining oportunistyczny, czyli okazjonalne badanie znamion, inicjowane przez pacjenta i/lub lekarza. To właśnie lekarze lub pielęgniarki POZ podczas wizyty pacjenta powinni przy okazji obejrzeć jego ciało pod kątem nowotworów skóry i uświadamiać go, jak ważna jest samokontrola znamion. Taka skrócona ścieżka diagnostyczna funkcjonuje w różnych krajach na świecie. W Polsce jeszcze nie, choć mam nadzieję, że dzięki wprowadzeniu opieki koordynowanej w POZ to się wkrótce zmieni — powiedział ekspert. W jego ocenie, zaangażowanie lekarzy i pielęgniarek POZ mogłoby się przełożyć na wykrywanie większej liczby czerniaków we wczesnym stadium rozwoju.

– Wzrasta liczba wczesnych, „cienkich” czerniaków, ale w dalszym ciągu pozostaje pewien odsetek pacjentów z „grubymi” czerniakami, o większym stopniu zaawansowania. Należy podjąć wszelkie działania, aby go ograniczyć — dodał prof. Rutkowski.

Społeczeństwo wymaga dalszej edukacji

Kamil Dolecki uważa, że świadomość Polaków na temat profilaktyki czerniaka i badania znamion jest coraz większa, jednak wciąż niewystarczająca. Pokazują to dane raportu Stowarzyszenia Sarcoma pt. „Dlaczego się nie badamy? Profilaktyka nowotworowa Polek i Polaków”.

– Na pytanie otwarte, jakie są badania wykrywające nowotwory, tylko 2 proc. respondentów wymieniło wśród odpowiedzi badanie dermoskopowe. Dopiero, gdy ankietowani otrzymali pytanie wielokrotnego wyboru, 37 proc. wskazało dermoskopię. Z kolei tylko 5 proc. ankietowanych przyznało, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy wykonało takie badanie. To zdecydowanie za mało — uważa Kamil Dolecki.

Stąd liczne akcje edukacyjne organizowane przez Stowarzyszenie Sarcoma. Flagowym projektem jest „Onkobieg — Razem po zdrowie!”. To pierwsza w Polsce charytatywna impreza sportowa — bieg dla pacjentów onkologicznych i profilaktyki zdrowotnej, która jest organizowana od 2008 r. Celem Onkobiegu jest zbiórka środków na pomoc podopiecznym Stowarzyszenia i profilaktykę, wsparcie emocjonalne pacjentów chorych onkologicznie i ich rodzin, jak również podkreślenie roli wysiłku fizycznego w profilaktyce chorób nowotworowych.

Dermobus przemierza Polskę

– Kolejną inicjatywą, bardzo bliską mojemu sercu, jest #FuraZdrowia, czyli mobilny gabinet, którym przemierzamy całą Polskę, umożliwiając badania w kierunku nowotworów skóry i edukację społeczeństwa na temat czerniaka i odpowiedzialnego korzystania ze słońca. Docieramy zarówno do dużych, jak i mniejszych miast oraz wsi, gdzie dostęp do dermatologa jest utrudniony. W dermobusie znamiona pacjentów są oceniane przez dermatologa lub chirurga onkologa który, co bardzo ważne, posiada doświadczenie w wykonywaniu i ocenie badania dermoskopowego. Do tej pory przebadaliśmy już 5700 osób. 200 z nich miało podejrzenie czerniaka i wymagało dalszej diagnostyki — powiedział Kamil Dolecki.

W przypadkach podejrzenia czerniaka — jak wskazała prof. Kamińska--Winciorek — pacjenta najlepiej skierować do chirurga onkologa, który po obejrzeniu zmiany zdecyduje o przeprowadzeniu biopsji wycinającej i, jeśli jest taka potrzeba, biopsji węzła wartowniczego. Pobrany materiał jest wysyłany do badania histopatologicznego w celu ustalenia rozpoznania i jeśli potwierdzi się, że dana zmiana jest czerniakiem, zostanie określony stopień jego zaawansowania.

Badanie molekularne niezbędne do włączenia terapii celowanej

– Jeśli czerniak zostanie rozpoznany w III i IV stopniu zaawansowania — kontynuował dr Andrzej Tysarowski — konieczne jest także wykonanie badań molekularnych, w celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności mutacji w genie BRAF. Badanie to rekomendowane jest także w stopniu IIC zaawansowania czerniaka.

– Ocena obecności mutacji w genie BRAF jest podstawowym badaniem w diagnostyce molekularnej czerniaka i jest ono niezbędne do podjęcia decyzji o leczeniu celowanym. Badania genetyczne są dostępne w większości jednostek leczących czerniaki — wyjaśnił ekspert.

Dr Tysarowski wskazał, że jest też pula badań molekularnych dotyczących czerniaków uwarunkowanych genetycznie, choć — jak zwrócił uwagę prof. Rutkowski — w wytycznych ESMO nie ma zaleceń dotyczących badań genetycznych w przypadku rodzinnego występowania czerniaka.

Terapia uzupełniająca może chronić przed nawrotem choroby

U określonej grupy chorych (z przerzutami do węzłów chłonnych oraz po radykalnym wycięciu przerzutów) po usunięciu czerniaka jest możliwe pooperacyjne leczenie uzupełniające. Trwa ono zwykle 12 miesięcy i ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby pod postacią wznowy miejscowej i/lub przerzutów odległych. W tym przypadku zastosowanie znajdują immunoterapia jednolekowa oraz leki ukierunkowane molekularnie. Są one dostępne w Polsce.

– Terapia uzupełniająca zmniejsza ryzyko nawrotu choroby o 20 proc. Jednak nadal u 40-50 proc. pacjentów z czerniakiem o wysokim ryzyku, mimo zastosowania tej terapii, dochodzi do nawrotu, przerzutów — zaznaczył prof. Rutkowski.

Widoki na personalizowaną szczepionkę mRNA

Postępem w leczeniu uzupełniającym czerniaka skóry może być personalizowana szczepionka mRNA, nad którą w kilku krajach na świecie, także w Polsce, prowadzone jest badanie kliniczne.

– Od czterech miesięcy w sześciu ośrodkach w Polsce trwa badanie kliniczne, w ramach którego pacjentom podawana jest szczepionka mRNA przeciw czerniakowi. Największą grupę badanych stanowią chorzy z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie — poinformował prof. Piotr Rutkowski. Wyjaśnił, że jest to personalizowana immunoterapia, zwiększająca odpowiedź układu immunologicznego na „swojego” czerniaka.

– Wstępne wyniki badania II fazy wykazały, że po półtora roku u 92 proc. pacjentów nie doszło do przerzutów odległych. Jeśli dalsze badania potwierdzą ten efekt, to dzięki skojarzonej, personalizowanej terapii zbliżymy się do stuprocentowej kontroli choroby — powiedział ekspert, dodając, że badanie będzie trwało do października/listopada 2024 r. Jego wyniki będą znane za rok, półtora. Co więcej, taka technologia może być stosowana także w celu zapobiegania nawrotom innych nowotworów litych po ich usunięciu, takich jak rak płuca, rak nerkowokomórkowy.

Wskazał także, że zostało zarejestrowane leczenie uzupełniające dla niektórych chorych na czerniaka w II stadium zaawansowania, czyli bez przerzutów do węzłów chłonnych. Terapia ta nie jest jednak refundowana w Polsce.

Niedoceniana wartość badań klinicznych

Według prof. Rutkowskiego, problemem jest to, że traktujemy badania kliniczne jako ostatnią opcję leczenia chorych, a powinna to być opcja dodatkowa.

– Należy aktywniej kierować do nich chorych. W Polsce są ośrodki, które otwierają badania kliniczne, ale wcale nie proponują pacjentom w nich udziału lub nie tłumaczą wystarczająco korzyści z takich badań. W związku z tym należy zwiększać świadomość zarówno pacjentów, jak i klinicystów na ten temat — uważa profesor.

Dostrzega tu dużą rolę m.in. Agencji Badań Medycznych, na stronie której powinna znajdować się przeglądarka, pozwalająca łatwo znaleźć miejsce, gdzie jest prowadzone badanie kliniczne w danym wskazaniu i w danym stopniu zaawansowania choroby. Zdaniem prof. Rutkowskiego, pacjent biorący udział w badaniu klinicznym nic nie traci, może tylko zyskać. Przypomniał przy tym, że wszystkie leki, które są stosowane, m.in. w onkologii, zostały sprawdzone i wprowadzone na rynek właśnie dzięki badaniom klinicznym.

Możliwości terapeutyczne w chorobie zaawansowanej

Swoje badania kliniczne przeszły także leki stosowane w leczeniu systemowym czerniaka w stadium nieresekcyjnego regionalnego zaawansowania lub uogólnienia. U chorych na czerniaka bez mutacji w genie BRAF można zastosować immunoterapię, natomiast u tych z mutacją BRAF — zarówno immunoterapię, jak i terapię celowaną inhibitorami BRAF i MEK. Obecnie w Polsce są dostępne trzy kombinacje inhibitorów BRAF/MEK: enkorafenib z binimetynibem, dabrafenib z trametynibem i wemurafenib z kobimetynibem. Dostęp do leczenia nie odbiega więc od światowych standardów.

Podczas debaty eksperci zgodnie podkreślili, że wprowadzenie zarówno immunoterapii, jak i terapii celowanych okazało się przełomem w leczeniu zaawansowanego czerniaka, gdyż dzięki nim można wydłużyć przeżycie chorych o kilka, kilkanaście lat.

– Obecność mutacji w genie BRAF ma znaczenie rokownicze. U chorych na zaawansowanego czerniaka, u których stwierdzona zostaje jej obecność, spodziewany jest szybszy postęp procesu nowotworowego. Zanim pojawiły się innowacyjne terapie, rokowania pacjentów z tą mutacją były niekorzystne. Po wprowadzeniu immunoterapii i inhibitorów BRAF/MEK są one znacznie lepsze — wskazała dr hab. Bożena Cybulska-Stopa, podkreślając, że leczenie pacjentów z zaawansowanym czerniakiem musi być sekwencyjne, bo tylko wtedy jest najbardziej skuteczne.

Taką terapię umożliwia program lekowy B.59 — Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych, który w ocenie prof. Piotra Rutkowskiego jest wzorcowy.

– Co prawda pojawiły się w nim zapisy, które nieco zaburzyły jego przejrzystość, ale zostaną one wkrótce zmienione. W tym programie mamy dostęp do wszystkich terapii w leczeniu systemowym, które mają kategorię pierwszą według wiarygodności National Comprehensive Cancer Network, co jest niezwykle istotne — podkreślił ekspert.

W kierunku zwiększenia liczby Skin Cancer Units

– Czerniak to nowotwór, który wymaga kompleksowego leczenia i skoordynowanej opieki — zauważyła dr Małgorzata Talerczyk, wskazując na słuszność organizacji leczenia pacjentów z tym nowotworem w tzw. Skin Cancer Unitach.

– W centrach kompetencji leczenia nowotworów skóry pacjent ma pod jednym dachem zapewnioną właściwą diagnostykę, wszystkie rodzaje leczenia i follow-up — podkreśliła.

– Co ważne — zaakcentował z kolei prof. Piotr Rutkowski — są to ośrodki z zakontraktowanym programem lekowym B.59, a więc mogą zaoferować pacjentom wszystkie metody leczenia systemowego i mają doświadczenie w ich stosowaniu. W wielu z tych ośrodków pacjent ma także dostęp do badań klinicznych.

Zdaniem dr hab. Bożeny Cybulskiej-Stopy, grupowanie pod jednym dachem wszystkich specjalistów zajmujących się chorymi na czerniaka jest szczególnie ważne w przypadku leczenia uzupełniającego.

– Czas na jego rozpoczęcie od momentu ostatniego zabiegu chirurgicznego jest ściśle określony i wynosi 16 tygodni. Jeżeli nie ma kooperacji, dochodzi do sytuacji, w której pacjenci zgłaszają się na leczenie uzupełniające zbyt późno i nie jesteśmy w stanie go rozpocząć — dodała onkolog kliniczna.

A jeśli chodzi o leczenie systemowe, to — uważa ekspertka — „takie ośrodki mają doświadczenie w postępowaniu w przypadkach, gdy pojawia się toksyczność terapii. Doświadczenie, krzywa uczenia się w ośrodkach, które całościowo opiekują się chorymi na czerniaki, są zdecydowanie szybsze i lepsze”.

Wskazówki, gdzie znajdują się ośrodki z zakontraktowanym programem lekowym B59, jak i inne cenne informacje na temat czerniaka, można znaleźć na stronie Akademii Czerniaka www.akademiaczerniaka.org. Obecnie w Polsce takich ośrodków jest 35. Również na stronie NFZ znajduje się wyszukiwarka „Gdzie się leczyć”, w której można znaleźć wszystkie ośrodki realizujące programy lekowe.