Profilaktyka nowotworów ginekologicznych – Polska nadal goni Europę

Jakie są najczęstsze nowotwory ginekologiczne w polskiej populacji?

Spośród nowotworów narządów płciowych w polskiej populacji najczęściej występują trzy: rak trzonu macicy, jajnika i szyjki macicy. Patrząc na zagadnienie nieco szerzej, należy zaznaczyć, że najczęstszym nowotworem kobiecym rozpoznawanym w Polsce pozostaje rak piersi. Z powodu nowotworów złośliwych w naszym kraju rocznie umiera ponad 100 tysięcy osób. Każdego roku nowotwory kobiecych narządów płciowych rozpoznaje się u ok. 14 tysięcy pacjentek. Odpowiadają one za 15 proc. zgonów z przyczyn onkologicznych wśród kobiet w Polsce.

Jakiego odsetka kobiet dotyczą? Jak wygląda struktura zgonów z ich powodu?

Ogółem w krajach Unii Europejskich, w tym w Polsce, zachorowalność i liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych żeńskich narządów płciowych wzrasta. Struktura zachorowań i śmiertelności z powodu poszczególnych nowotworów pozostaje jednak zróżnicowana.

Na przestrzeni ostatnich 10 lat liczba przypadków raka trzonu macicy dramatycznie wzrosła, co przełożyło się na wzrost śmiertelności. Rak trzonu macicy to najczęstszy nowotwór narządów kobiecych w krajach rozwiniętych. W Polsce zachorowalność pozostaje wyższa niż średnia zapadalność w Europie, a co więcej, obserwujemy jej szybki wzrost. W 2020 r. według danych Globocan dla Polski liczba stwierdzonych przypadków raka trzonu macicy wyniosła 9869. Szczęśliwie jest to jeden z najlepiej rokujących nowotworów narządów płciowych, pięcioletni wskaźnik przeżyć wynosi w Polsce ok. 76 proc. Warto zwrócić uwagę, że wskaźniki przeżycia 5-letniego w przypadku raka trzonu macicy obserwuje się w krajach skandynawskich (powyżej 80 proc.). W grupie najwyższego ryzyka raka trzonu macicy znajdują się kobiety w okresie około- oraz menopauzalnym. Co za tym idzie wzrost zachorowalności na raka trzonu macicy wynika między innymi z coraz dłuższej spodziewanej długości życia. Istotną rolę wśród czynników ryzyka odgrywa także nadmierna ekspozycja na estrogeny, wśród czynników ryzyka wymienia się zespół metaboliczny, cukrzycę czy nadwagę, a więc szeroko pojęte choroby cywilizacyjne o charakterze metabolicznym. Spodziewamy się więc, że zachorowalność na raka endometrium będzie w kolejnych latach rosła.

Polska należy do krajów o średniej zachorowalność na raka szyjki macicy. Od wielu lat obserwujemy w tym zakresie spadek wskaźników zachorowalności i umieralności. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia rocznie nowych zachorowań na raka odnotowuje się ok. 3 tysięcy i ok. 1500 zgonów z tego powodu. Według wyników badania Concord-3 zrealizowanego w latach 2010-2014, wskaźnik pięcioletnich przeżyć w Polsce wyniósł ok. 55 proc. Dla porównania w Norwegii i Szwecji wyniósł ok. 70 proc.

Diagnozę raka jajnika słyszy każdego roku 3700 kobiet w Polsce, corocznie odnotowujemy 2700 zgonów z tego powodu. Od dwóch dekad oba te parametry utrzymują się na stałym poziomie, podczas gdy w innych krajach europejskich odnotowuje się wyraźny trend spadkowy. Jak widać, mimo że nowotwór ten nie przoduje w statystykach zachorowalności, charakteryzuje się wysoką śmiertelnością. Jest ona konsekwencją przede wszystkim tego, że rak jajnika w większości przypadków diagnozowany jest w zaawansowanych stadiach rozwoju.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak szyjki macicy. Ekspert: przyczyna nieefektywnej profilaktyki leży w organizacji działań systemowych

Czym w początkowym stadium mogą objawiać się nowotwory ginekologiczne?

Pierwszym objawem alarmowym raka trzonu macicy, który skłania pacjentki do wizyty u lekarza, są nieprawidłowe krwawienia zarówno pań w wieku pomenopauzalnym, jak i u kobiet miesiączkujących (krwawienia zbyt obfite i nieregularne, często ze skrzepami). Objaw ten jest na tyle niepokojący, że pacjentki zwykle nie zwlekają z konsultacją u lekarza, dzięki czemu znaczną część przypadków raka endometrium diagnozuje się w początkowych stadiach rozwoju. Wówczas pacjentka kierowana jest do szpitala celem weryfikacji histopatologicznej endometrium. W ramach procesu diagnostycznego wykonuje się także przezpochwowe USG, w większości przypadków pacjentki poddaje się zabiegowi histeroskopii diagnostycznej lub aspiracyjnej biopsji endometrium.

Niestety, w przypadku raka szyjki macicy początkowe objawy mogą być skąpe i niespecyficzne. Są to np. upławy, plamienia kontaktowe, nasilają się one dopiero w późniejszych stadiach rozwoju choroby. Jedyną szansą na wczesne wykrycie, gwarantujące skuteczne leczenie lub uniknięcie zachorowania, jest obecnie profilaktyka w postaci cytologii. W profilaktyce pierwotnej raka szyjki macicy nie do przecenienia jest rola szczepień przeciwko HPV.

Prawdziwym cichym zabójcą pozostaje jednak rak jajnika, który w początkowych stadiach nie daje w zasadzie żadnych objawów. Pierwsze symptomy, takie jak uczucie pełności w jamie brzusznej lub nudności są często mylone z dolegliwościami ze strony układu pokarmowego. W praktyce klinicznej do onkologów trafiają więc pacjentki w zaawansowanym stadium choroby. Co więcej, rak jajnika typu high grade to nowotwór agresywny klinicznie i postępujący bardzo szybko.

Czy istnieją metody profilaktyki pierwotnej lub wtórnej nowotworów kobiecych i na ile skutecznie zostały one wdrożone w polskim systemie? W jaki sposób należałoby poprawić nadzór ginekologiczny, aby zmniejszyć liczbę nowotworów kobiecych rozpoznawanych w zaawansowanych stadiach?

Głównym narzędziem profilaktyki raka trzonu macicy jest skuteczna edukacja zdrowotna w zakresie modyfikacji stylu życia na bardziej prozdrowotny. Pozwoliłoby to zmniejszyć liczbę przypadków chorób cywilizacyjnych, stanowiących istotny czynnik ryzyka raka endometrium. W tym zakresie ogromną rolę do odegrania mają lekarze rodzinni.

Metodą profilaktyki wtórnej raka szyjki macicy pozostaje cytologia. W Polsce program badań cytologicznych skierowany jest do zdrowych kobiet w wieku 25-59 lat, które nie wykonywały badania w okresie ostatnich 3 lat. Niestety, skuteczność programu nigdy nie spełniła oczekiwania ginekologów i ginekologów onkologicznych, ponieważ zgłaszalność jest niska. Skrining populacyjny ma sens wtedy, gdy obejmuje minimum 70 proc. określonej populacji, w Polsce w zależności od regionu zgłaszalność na cytologię waha się pomiędzy 30 a 40 proc. (w dobie pandemii COVID-19 spadła nawet do 10 proc.). Tu jednak należy zwrócić uwagę, że spora część kobiet wykonuje cytologię w systemie prywatnym. Szacuje się więc, że realna zgłaszalność na badanie może wynosić ponad 50 proc. Obserwujemy powolny spadek wskaźników zachorowalności i umieralności z powodu raka szyjki macicy, choć nadal daleko nam do w pełni zadowalających efektów badań przesiewowych. Ponadto zgodnie z rekomendacjami ekspertów Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy powinniśmy dążyć do tego, by cytologię konwencjonalną zastąpiła w szerszej praktyce cytologia płynna (połączona z jednoczesnym wykonaniem testu w kierunku wysokoonkogennych typów HPV). Cytologia konwencjonalna nadal pozostaje dopuszczalną i akceptowalną metodą.

Wyniki badania w ramach projektu HIPPO PROJECT, który miał na celu ocenę działania nowego testu przesiewowego, potwierdziły skuteczność modelu opartego na cytologii i pierwotnym teście w kierunku HPV. W części krajów już nie wykonuje się badania cytologicznego, tylko test HPV-DNA. Warto tu także wspomnieć, że zgodnie z najnowszymi rekomendacjami zalecany wiek zakończenia diagnostyki przesiewowej to co najmniej 74. rok życia (pod warunkiem uzyskania pozytywnych wyników trzech poprzednich testach skriningowych wykonanych w odpowiednich interwałach czasowych).

Niestety, największym wyzwaniem w obszarze profilaktyki pozostaje rak jajnika. Obecnie nie dysponujemy skuteczną metodą badań przesiewowych, a ponieważ to nowotwór charakteryzujący się agresywnym przebiegiem, to nawet coroczna wizyta u ginekologa (połączona z wykonaniem badania USG) może nie wystarczyć jako sposób na wczesną identyfikację pacjentek zagrożonych rakiem jajnika. Co więcej, nie posiadamy markerów nowotworowych, które mogłyby zostać wykorzystane w ramach takiego skriningu: niewystarczająco skuteczne będzie w takich wypadkach wykonanie testu ROMA oraz oznaczanie samego CA 125. Liczne badania potwierdziły, że ich wykonanie jedynie nieznacznie zwiększa wczesną wykrywalność raka jajnika. Onkolodzy cały czas poszukują więc skutecznych metod badań przesiewowych w tym kierunku. Jednym z postulatów środowiska, mających na celu optymalizację opieki nad tą populacją pacjentów, jest ograniczenie leczenia operacyjnego do sieci specjalistycznych ośrodków dysponujących doświadczoną kadrą operatów. Zabieg przeprowadzony z całkowitą cytoredukcją pozytywnie wpływa na późniejsze wskaźniki przeżycia pacjentek.

Jakie znaczenie dla wczesnego rozpoznawania nowotworów kobiecych i ich leczenia może mieć szersze wykorzystywanie miRNA, wokół którego koncentrują się pańskie zainteresowania badawcze?

MikroRNA to jednoniciowe cząsteczki RNA, które mają długość ok. 22 nukleotydów. Biorą one udział w regulowaniu ekspresji wielu genów, wpływając na procesy m.in. podziału i różnicowania komórek, angiogenezy czy kancerogenezy. Istnieją dane potwierdzające, że ekspresja mikroRNA jest zaburzona w przypadku pacjentów z nowotworami złośliwymi. Metody biologii molekularnej pozwalają na stosunkowo łatwą detekcję miRNA, ponieważ cząsteczki nie ulegają degradacji nawet w tkankach parafinowych. Właściwości cząsteczek miRNA umożliwiają określenie ich profilu i ekspresji w zamrożonej tkance nowotworu, jak i ocenę poziomów wolno krążącego miRNA we krwi. Być może z czasem pozwoli to na opracowanie pewnego biomarkera diagnostycznego raka jajnika opartego o analizę miRNA obecnego w surowicy. Podobnie, ekspresja miRNA mogłaby być wykorzystywana jako parametr służący monitorowaniu skuteczności terapii onkologicznej. Obecnie na etapie wczesnych badań znajdują się projekty naukowe, które wykorzystują cząsteczki miRNA w terapii chorób. Teoretycznie zwiększenie ekspresji miRNA typu supresorowego mogłoby zahamować proces kancerogenezy lub progresji guza. Analogicznie zmniejszenie ekspresji miRNA pełniących rolę onkogenną również mogłoby przysłużyć się zatrzymaniu procesów wzrostu nowotworu złośliwego. Użycie miRNA w terapii onkologicznej może w przyszłości stworzyć nowe i skuteczniejsze metody lecznicze.

PRZECZYTAJ TAKŻE: W raku jajnika kluczowa jest kompleksowość leczenia [WYWIAD]