Przesiew jest tańszy niż rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych

Mukowiscydoza nadal jest chorobą nieuleczalną, a postępowanie lekarskie zmierza do opóźnienia poważnego uszkodzenia płuc, prowadzącego do przewlekłej niewydolności oddechowej, oraz uzyskania prawidłowego stanu odżywienia chorych.
Im wcześniej ustali się rozpoznanie choroby, tym większa możliwość objęcia chorego specjalistyczną opieką i większa szansa na złagodzenie przebiegu mukowiscydozy, poprawę jakości życia i wydłużenie okresu przeżycia. Obecnie chorzy osiągają średnio wiek trzydziestu kilku lat. W celu szybszego rozpoznania choroby w wielu krajach prowadzi się badania przesiewowe noworodków. W Austrii, Francji, Wielkiej Brytanii i Australii badania takie objęły już obszar całego kraju, a w innych - prowadzone są na ograniczonym terenie. W Polsce badania przesiewowe na obszarze 4 województw prowadziliśmy przez cztery lata (od 1999 r.), ale od sierpnia 2003 r. byliśmy zmuszeni je przerwać z powodu braku poparcia ze strony genetyków i wstrzymania finansowania przez Ministerstwo Zdrowia.
Zasadą wszystkich prowadzonych na świecie badań przesiewowych w kierunku mukowiscydozy jest oznaczenie stężenia enzymów trzustkowych (ITR) we krwi pobranej od noworodka w 3. dobie życia. Według przyjętego przez nas programu, następny etap badania obejmuje dzieci z podwyższonym stężeniem ITR i polega na powtórnym jego oznaczeniu w wieku 4 tygodni. Dzieci z utrzymującym się wysokim stężeniem ITR są kierowane na badanie weryfikujące podejrzenie rozpoznania mukowiscydozy. Badanie to polega na oznaczeniu chlorków w pocie i poszukiwaniu najczęściej spotykanej w Polsce mutacji genu odpowiedzialnego za tę chorobę - DF508. Nie jest to więc przesiew genetyczny, gdyż badanie mutacji ma za zadanie potwierdzenie choroby. Dzięki takiemu schematowi, mukowiscydozę wykrywamy również u dzieci obciążonych rzadziej występującymi mutacjami genu CFTR, które wśród naszych chorych stwierdziliśmy w 24 proc. alleli. Ograniczenie badania molekularnego do jednej mutacji podyktowane było względami ekonomicznymi. Badanie kilkunastu mutacji z pewnością zmniejszyłoby liczbę dzieci wzywanych na badania ponowne, ale jednocześnie zwiększyłoby koszty przesiewu. Liczba noworodków wzywanych na badanie weryfikujące stanowiła 0,4 proc. wszystkich żywo urodzonych noworodków.
W okresie niespełna 4 lat badaniu przesiewowemu poddano prawie 450 tys. noworodków, a chorobę wykryto u 71 niemowląt w wieku 4-6 tygodni. Tylko jedno dziecko zostało w tym przesiewie ?zgubione", mukowiscydozę rozpoznano u niego w wieku 8 miesięcy, podczas trzeciej hospitalizacji z powodu zapalenia płuc. Czułość zastosowanej procedury przesiewu na obecnym etapie można więc określić na 98,6 proc. (...).
Wyniki uzyskane w polskim programie badań przesiewowych w kierunku mukowiscydozy są zbieżne z wynikami uzyskanymi i opublikowanymi przez czołowe ośrodki na świecie, które badania takie prowadzą od ponad dwudziestu lat. Wczesne rozpoznanie choroby uzasadnia szybkie wprowadzenie leczenia enzymami trzustkowymi oraz zapewnienie prawidłowego zapotrzebowania na białko, nienasycone kwasy tłuszczowe, sól, witaminy, które zapobiegają ciężkiemu niedożywieniu, tak charakterystycznemu dla dzieci z późno rozpoznaną mukowiscydozą. Skutki choroby układu oddechowego można opóźnić poprzez intensywne leczenie zapalenia płuc i oskrzeli, systematyczną fizjoterapię i leczenie mukolityczne oraz profilaktyczne stosowanie obowiązkowych i zalecanych szczepień ochronnych.
W USA obliczono, że procedura diagnostyczna badania przesiewowego jest tańsza niż rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych. Jest tak z uwagi na bardzo dużą liczbę nieprawidłowo ustalanych rozpoznań oraz związanych z nimi hospitalizacji i zbędnych badań diagnostycznych (Dauphanis, 1999). Według naszych obliczeń, koszt przesiewu w przeliczeniu na jednego noworodka jest taki sam, jak koszt przesiewu w kierunku fenyloketonurii i wynosi ok. 8 zł.

Zbyt duży margines niepewności
Opinia doc. Michała Witta z Zakładu Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu, wicedyrektora Międzynarodowego Instytutu Biologii Molekularnej i Komórkowej w Warszawie:

Mukowiscydoza to choroba uwarunkowana genetycznie - prawdopodobieństwo jej powtórzenia w rodzinie, w której choroba już wystąpiła, wynosi aż 25 proc. Dlatego takie rodziny powinno się objąć szczególną opieką. Jedną z jej form mogą być badania przesiewowe, odpowiednio wcześnie wykrywające obecność zmutowanych genów. Problem polega jednak na tym, że badania genetyczne, stanowiące część proponowanego algorytmu są w naszym regionie bardzo skomplikowane, a co za tym idzie - bardzo kosztowne. Aby program przesiewowy był skuteczny, musi być skonstruowany zgodnie z powszechnie przyjętymi zasadami analizy materiału genetycznego oraz dostosowany do charakterystyki genetycznej polskiej populacji. A ta - z punktu widzenia programu przesiewowego - jest dla nas niekorzystna.
Program obowiązujący dotychczas w Polsce był, w moim pojęciu, źle skonstruowany. Dawał zbyt duży margines niepewności w odpowiedzi, jaką otrzymywano. Tymczasem gdy otrzymujemy odpowiedź niejednoznaczną, to albo bezpodstawnie niepokoimy rodziców, albo możemy coś przegapić. Oczywiście niektórzy twierdzą, że mimo wszystko ileś przypadków chorych dzieci dzięki niemu wyselekcjonowano i jest to jakiś argument.
Brak poparcia dla tego konkretnego programu nie oznacza zresztą, że nie należy nic robić. Można np. pomyśleć o profilaktyce, czyli badaniach przesiewowych par małżeńskich, ale to z kolei wiąże się z całą masą problemów etycznych. MZ przestało też finansować testowanie rodzin ryzyka, czyli pacjentów ?podejrzanych", których klinicyści selekcjonują na podstawie obrazu klinicznego.
Na nasze interwencje w NFZ otrzymujemy odpowiedź, że fundusz nie poczuwa się do finansowania byłych zobowiązań ministra zdrowia, wynikających z realizowania w przeszłości programów polityki zdrowotnej. Rozmawiamy o badaniu skriningowym, a nie jesteśmy w stanie zbadać genetycznie dziecka, które ma już jednoznaczne wykładniki choroby!