Przyzwolenie na komercyjną działalność po realizacji kontraktu

Realizacja kontraktu w Klinice Okulistyki SPSK nr 1 we Wrocławiu kończy się w połowie miesiąca. Pacjenci mają wybór: mogą zapisać się do kolejki i czekać albo zapłacić według ustalonego cennika i mieć zabieg wykonany od ręki. Warunkiem komercyjnego wykonania usługi jest podpisanie przez ubezpieczonego oświadczenia, że dobrowolnie zrzeka się prawa do bezpłatnej opieki medycznej w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i wpłaca pieniądze do kasy szpitala na druku KP. Obszernie pisaliśmy o tym w nr. 14 (85)/2004 Pulsu Medycyny.
Ścieżką do kasy
?Od tego czasu nic się nie zmieniło. Nie zrezygnowałem z działalności komercyjnej, a nawet przyglądam się temu, co się dzieje w innych szpitalach i chcę pójść krok dalej: pobierać środki od pacjentów również za hospitalizację. Mechanizm byłby podobny: pacjentów, którzy po wyczerpaniu limitu nie chcą czekać w kolejce, hospitalizowalibyśmy na zasadach komercyjnych. Czekam, czy Ministerstwo Zdrowia albo Narodowy Fundusz Zdrowia wypowiedzą się w tej sprawie i jeżeli nie będzie zastrzeżeń z ich strony, chcę pójść tą ścieżką" - zapowiada Andrzej Zdeb, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu.
Dyrekcja szpitala dokładnie przeanalizowała sytuację od strony prawnej. Przewidziano np. ewentualne roszczenia odszkodowawcze na wypadek błędu w sztuce lekarskiej. Dlatego została ubezpieczona cała działalność medyczna prowadzona na terenie szpitala, a nie tylko realizowana w zakresie umów z NFZ. Deklaracja o dobrowolnym zrzeczeniu się przez pacjenta praw wynikających z powszechnego ubezpieczenia medycznego okazała się w praktyce dostatecznym zabezpieczeniem przed ewentualnymi skargami i żądaniem refundacji.
Bez szans na refundację?
Dowodzi tego przypadek pacjenta, który poddał się komercyjnemu zabiegowi we wrocławskiej Klinice Okulistyki. Najpierw podpisał dobrowolne oświadczenie i zapłacił za zabieg, a następnie złożył zażalenie w dolnośląskim oddziale NFZ i domagał się zarówno od szpitala, jak i funduszu zwrotu kosztów leczenia. ?Na wniosek pacjenta przeprowadziliśmy kontrolę w Klinice Okulistycznej. Pisząc do nas pismo z prośbą o refundację, pacjent poinformował, że zapłacił za zabieg, mimo że jest osobą ubezpieczoną. W trakcie kontroli okazało się, że podpisał oświadczenie, iż zrzeka się swego prawa do bezpłatnych świadczeń, żeby przyspieszyć wykonanie zabiegu. Z naszej strony refundacja nie mogła nastąpić, ponieważ od zasady finansowania świadczeń na podstawie umów ze świadczeniodawcami ustawodawca przewidział tylko jeden wyjątek. Ubezpieczony ma prawo do refundacji świadczeń w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub porodu, udzielonych przez świadczeniodawców nie związanych umową z funduszem. Ta sprawa nabrała jednak innego wymiaru, ponieważ okazało się, że szpital, mimo że pobrał pieniądze od pacjenta, wykazał go również w swoim rozliczeniu. W związku z tym to nie NFZ musi oddać pieniądze, tylko szpital, który pobrał podwójną opłatę" - wyjaśnia Joanna Mierzwińska, rzecznik prasowy Oddziału Wojewódzkiego NFZ we Wrocławiu.
Pacjent nie zgodził się z odmową refundacji i skorzystał z prawa do odwołania. Zgodnie z nową ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Narodowy Fundusz Zdrowia ma obowiązek w przypadku odwołania ubezpieczonego od decyzji administracyjnej skierować sprawę do sądu administracyjnego. Ponieważ ten akt prawny jeszcze wówczas nie obowiązywał, pod rządami starej ustawy sprawa trafiła do Sądu Ubezpieczeń. Pierwsza rozprawa ma się odbyć 26 listopada. Stronami będą jednak tylko ubezpieczony i Narodowy Fundusz Zdrowia.
Zdaniem A. Zdeba, szpital z NFZ łączy tylko kontrakt, który jest realizowany. Dyrektor uważa, że ma prawo wykonywać usługi, które wykraczają poza umowę z funduszem. Jego zdaniem, jest to interpretacja na zasadzie luk w prawie, ale to, co nie jest zabronione, jest dozwolone.