Każdy z etapów opieki onkologicznej jest istotny dla uzyskania lepszych efektów zdrowotnych. Na efektywność składają się także dobrze zorganizowana profilaktyka wtórna i pierwotna oraz kompleksowa diagnostyka i leczenie. Wcześniejsze wykrycie zmian nowotworowych daje szansę na skuteczne leczenie. Jak pokazują dane z pilotażu sieci onkologicznej, nowotwory płuca w III i IV stadium zaawansowania wykrywane są aż u 70-80 proc. pacjentów (w zależności od województwa), a więc o wiele za późno. Istotną kwestią jest dostęp do diagnostyki. Pacjenci z podejrzeniem raka płuca powinni mieć tu priorytet, gdyż czas działa na ich niekorzyść. Ważny jest nie tylko szybki dostęp do samego badania, ale także możliwie krótki czas oczekiwania na jego opis.

Natomiast w ramach opcji terapeutycznych mamy dostęp do coraz większej liczby nowoczesnych leków, których właściwe stosowanie wymaga odpowiedniego przygotowania personelu i szpitali. Nowoczesne terapie są coraz bardziej spersonalizowane, a zadaniem systemu opieki onkologicznej jest precyzyjne określenie, który pacjent kwalifikuje się do tego leczenia. Chodzi tutaj przede wszystkim o diagnostykę genetyczną, dla której obecnie nie ma jednolitych standardów postępowania. Ponadto nowe leki powodują także nowy typ toksyczności, dlatego stosowanie nowych terapii powinno być objęte dodatkowymi obostrzeniami ze względu na bezpieczeństwo pacjentów. Na koniec — powinniśmy bezwzględnie podnieść wydatki na poradnie uzależnień antynikotynowych, gdyż skryning wykrywa wczesne zmiany nowotworowe, ale nie zmniejsza zapadalności.

Praktycznie z każdą listą refundacyjną pojawiają się nowe opcje terapeutyczne w programach lekowych dla chorych na raka płuca. Jakie innowacyjne terapie, stosowane w tym wskazaniu w innych krajach europejskich, powinny zostać wprowadzone w Polsce?

Faktycznie w ostatnich latach znacznie rozszerzono opcje terapeutyczne w leczeniu nowotworów. Obrazują to wydatki na onkologiczne programy lekowe, które w ciągu ostatnich lat wzrosły prawie dwukrotnie — z 1,2 mld zł w 2016 r. do ponad 2 mld zł w 2019 r. Uważam, że refundacja nowych, innowacyjnych technologii lekowych powinna opierać się na obiektywnym, uznanym przez ekspertów i dobrze udokumentowanym wskaźniku najbardziej obiecujących terapii.

Obecnie funkcjonujący mechanizm refundacyjny tak został zaprojektowany, że o tym, czy dany lek będzie dostępny dla pacjentów, decyduje jego producent. Decyzje te powinny zapadać w Ministerstwie Zdrowia, które za pomocą obiektywnych parametrów mogłoby ustalać kolejność włączania nowych leków. Powinno się globalnie patrzeć na daną jednostkę chorobową (np. raka płuca charakteryzuje duża zachorowalność, co stanowi poważny problem społeczny) i dzielić pacjentów według podtypów nowotworu, zapewniając im pełen wachlarz możliwości terapeutycznych. Kluczowe powinno być także wprowadzanie nowych terapii w nowotworach najgorzej rokujących, w przypadku których nie ma dużego wyboru opcji leczenia chorych.

W kontekście nowych terapii lekowych równie ważne jest dokonywanie oceny ich jakości. Przy bardzo kosztochłonnych terapiach powinna być możliwość potwierdzenia ich skuteczności w realnej praktyce klinicznej. Wprowadzanie nowych terapii na podstawie obiektywnych parametrów i analiza ich skuteczności pozwolą na realną pomoc pacjentom i racjonalne wydatkowanie środków.

Wyniki najnowszych badań wskazują na przełomowe znaczenie immunochemioterapii w leczeniu chorych na raka płuca. Którzy z nich mogliby odnieść korzyść z jej zastosowania?

Są dwie grupy pacjentów, które zgodnie z wynikami badań mogą odnieść korzyść z immunochemioterapii. Pierwsza to chorzy na raka drobnokomórkowego w postaci zaawansowanej, która stanowi 15 proc. wszystkich zachorowań. Najnowsze badania wykazały, że immunochemioterapia pozwoliła na wydłużenie przeżycia całkowitego chorych w porównaniu do tych, u których zastosowano samodzielną chemioterapię. Warto podkreślić, że w ciągu ostatnich 20 lat nie było istotnego postępu w terapii tego nowotworu, dlatego badania te można uznać za przełomowe, określające nowy sposób postępowania.

Druga grupa to chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca w postaci zaawansowanej. Wyniki badań dotyczących tego nowotworu prezentowane były podczas tegorocznego kongresu ASCO. Wykazały one, że stosowanie immunochemioterapii wydłuża przeżycie całkowite tych chorych, co jest znaczącym efektem klinicznym.

Co mówi EBM: Immunochemioterapia w badaniach klinicznych

Badanie KEYNOTE-189

W badaniu III fazy KEYNOTE-189 wykazano znamienne wydłużenie czasu przeżycia całkowitego (OS) oraz czasu przeżycia bez progresji choroby (PFS) wśród chorych na wcześniej nieleczonego, rozsianego niepłaskonabłonkowego niedrobnokomórkowego raka płuca bez aktywujących mutacji EGFR/ALK, otrzymujących pembrolizumab z chemioterapią w porównaniu do placebo w połączeniu z chemioterapią. Wyniki badania zostały przedstawione na podstawie ostatecznej analizy zgodnej z protokołem.

Chorych przydzielano losowo do 35 cykli pembrolizumabu w dawce 200 mg, który podawano co 3 tygodnie do placebo, w połączeniu z 4 cyklami pemetreksedu z karboplatyną lub cisplatyną wraz z podtrzymującym pemetreksedem. Chorzy przydzieleni do placebo w połączeniu z chemioterapią mogli po progresji otrzymać pembrolizumab. Głównymi punktami końcowej oceny był czas przeżycia całkowitego oraz czas przeżycia bez progresji choroby, a dodatkowymi czas od randomizacji do progresji lub zgonu po kolejnej linii leczenia.

Mediana OS wyniosła 22 miesiące wśród otrzymujących chemioterapię w połączeniu z pembrolizumabem w porównaniu do 10,6 miesiąca w grupie otrzymujących chemioterapię w połączeniu z placebo, a PFS odpowiednio 9 i 4,9 miesiąca. Działania niepożądane 3.-5. stopnia wystąpiły u 292 chorych (72,1 proc.) otrzymujących chemioterapię w połączeniu z pembrolizumabem oraz u 135 chorych (66,8 proc.) w grupie otrzymującej placebo w połączeniu z chemioterapią.
Pembrolizumab w połączeniu z chemioterapią skutkował lepszymi wynikami leczenia w zakresie OS, PFS w porównaniu do placebo w połączeniu z chemioterapią, z akceptowalną toksycznością. Wyniki badania potwierdzają zasadność stosowania pembrolizumabu w połączeniu z chemioterapią w I linii leczenia chorych na wcześniej nieleczonego, rozsianego niepłaskonabłonkowego niedrobnokomórkowego raka płuca.

Badanie KEYNOTE-604

W podwójnie zaślepionym badaniu III fazy KEYNOTE-604 porównywano połączenie pembrolizumabu z etopozydem i platyną (EP) z placebo w I linii leczenia rozległego raka drobnokomórkowego płuca (ES-SCLC). Pembrolizumab w badaniu klinicznym wykazał długotrwałą aktywność przeciwnowotworową w III lub kolejnej linii leczenia chorych na rozległą postać drobnokomórkowego raka płuca, co doprowadziło do uzyskania akceptacji tej terapii przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA).

Do badania zakwalifikowano 453 chorych. Mediana wieku przydzielonych do badania wyniosła 65 lat. Chorych na wcześniej nieleczonego ES-SCLC, bez nieleczonych przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego, przydzielono losowo do 4 cykli etopozydu i platyny w standardowych dawkach w połączeniu z 35 cyklami pembrolizumabu w dawce 200 mg, podawanego co 3 tygodnie lub z placebo.

W drugiej analizie przeprowadzonej w trakcie badania pembrolizumab + EP znamiennie wydłużyły czas przeżycia bez progresji choroby. Podczas ostatecznej analizy, choć pembrolizumab + EP wydłużyły całkowity czas przeżycia w grupie, to założony próg istotności nie został osiągnięty [HR 0,80 (95 proc. CI 0,64-0,98), P = 0,0164; mediana 10,8 vs 9,7 miesiąca]. W badaniu KEYNOTE-604 pembrolizumab + EP znamiennie wydłużyły PFS i OS w I linii leczenia chorych na ES-SCLC w porównaniu do placebo + EP. Nie stwierdzono niespodziewanych toksyczności wśród leczonych pembrolizumabem + EP. Dane te potwierdzają korzyści płynące ze stosowania pembrolizumabu w rozległym drobnokomórkowym raku płuca.