Świadczenia okulistyczne pod lupą NFZ

31 grudnia 2013 r. Sensor Cliniq, warszawski szpital specjalizujący się w okulistyce, świętował odzyskanie kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Spółka podpisała z mazowieckim oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia roczną umowę na świadczenie usług w zakresie okulistyki. Jak podaje klinika, jest to efekt „trzymiesięcznych działań prawnych”, podjętych po tym, jak kilka miesięcy wcześniej oddział wypowiedział placówce wieloletnią umowę, ponieważ, jego zdaniem, bezprawnie pobierała ona dodatkowe opłaty od pacjentów. Według wyliczeń NFZ, ich wartość wyniosła 1,5 mln zł.

„Nie rezygnujemy z batalii o przywrócenie nam kontraktu wieloletniego. Zdecydowaliśmy się jednak na podpisanie umowy rocznej ze względu na dobro naszych pacjentów” — tłumaczy spółka w komunikacie.

Mazowiecki oddział funduszu wyjaśnia, że przyznanie kontraktu umożliwiła zmiana przepisów. Znowelizowana ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nakazuje aneksowanie dotychczasowych umów, więc fundusz nie mógł pominąć placówki okulistycznej. Mimo że o zmianie prawa było wiadomo wcześniej, NFZ czekał na wykładnię Ministerstwa Zdrowia, która była gotowa dopiero pod koniec grudnia 2013 r.

Sądowa batalia

Dodajmy, że to nie koniec konfliktu na linii NFZ — Sensor Cliniq, który zaostrzył się pod koniec ubiegłego roku. Na początku grudnia placówka medyczna złożyła w warszawskiej prokuraturze zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa przez dyrektorów mazowieckiego oddziału NFZ. W jej opinii, nie dopełniali oni obowiązków oraz bezprawnie zerwali z nią umowę.

Zdaniem mec. Pauliny Kieszkowskiej--Knapik z Kancelarii Baker & McKenzie, reprezentującej szpital, sprawa mazowieckiej placówki ma drugie dno. „Warto zadać sobie pytanie, dlaczego tylko ten szpital został ukarany (oprócz zerwania umowy nałożono karę finansową — przyp. red.). Dodatkowe opłaty od pacjentów pobierali również jego konkurenci. Co więcej, NFZ argumentował decyzję o zerwaniu umowy podwójnym finansowaniem, to znaczy, że Sensor Cliniq rzekomo pobierał opłatę za to samo od NFZ i pacjenta, co jest nieprawdą. Opłaty były pobierane wtedy, gdy pacjenci wybierali lepszą, niefinansowaną przez płatnika soczewkę, np. korygującą astygmatyzm. Dopłacali tylko różnicę. Obecne stanowisko płatnika wywłaszcza więc chorych ze składki, zmuszając ich do leczenia komercyjnego, gdzie za wszystko będą musieli zapłacić z własnej kieszeni. Warto podkreślić, że nie ma przepisu prawa, który zakazuje dopłat” — zaznacza Paulina Kieszkowska-Knapik.

Regulator jest jednak innego zdania i obstaje przy swoim stanowisku, że dodatkowe opłaty są bezprawne. Swoją wojnę z nimi nie zamierza zresztą zakończyć na warszawskiej klinice okulistycznej, bo na celownik wziął kolejne placówki medyczne. Na początek mazowiecki NFZ postanowił sprawdzić, czy i ilu pacjentów dopłacało m.in. do operacji usuwania zaćmy. W ciągu ostatnich miesięcy wysyłał do świadczeniobiorców tzw. kwestionariusze z pytaniem, czy dopłacali do zabiegu finansowanego przez fundusz.

„Rzeczywiście takie pytania były przekazywane. Nie jest to jednak nic nowego. Tego typu kontrole płatnik przeprowadza dość często, zresztą nie tylko w okulistyce” — mówi Agnieszka Gołąbek, rzeczniczka mazowieckiego oddziału NFZ.
Mazowieckie placówki obawiają się powtórzenia historii Sensor Cliniq i możliwości zerwania z nimi umowy przez płatnika. Oddział NFZ uspokaja lecznice, że zerwanie umowy to ostateczność. „Fundusz z przykrością decyduje się na taki krok. Warto też zaznaczyć, że każdy przypadek jest rozpatrywany indywidualnie” — twierdzi Agnieszka Gołąbek.

Wszystko albo nic

Zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak i NFZ zaznaczają, że pacjenci nie mogą dopłacać do usług finansowanych z publicznej kasy. Takie stanowisko jest jednak krytykowane przez lecznice i ekspertów.

„W przypadku usuwania zaćmy NFZ płaci jedynie za podstawową soczewkę. Za taką, która usuwa astygmatyzm, już nie. To dyskryminuje pacjentów, którzy przecież odprowadzają składkę zdrowotną. Takie dodatkowe opłaty powinny być legalne. W stomatologii np. płatnik płaci tylko za podstawowe materiały. Dlaczego więc to, co jest dozwolone w jednym obszarze, w innym jest niemożliwe?” — pyta Jarosław Pawliński, dyrektor zarządzający Klinik Okulistycznych Lexum.

Krzysztof Łanda, prezes Fundacji Watch Health Care, zajmującej się m.in. monitorowaniem kolejek do świadczeń zdrowotnych, uważa, że NFZ powinien zapłacić za podstawowy standard. Jeśli pacjent chce np. mieć lepszą soczewkę, powinien mieć możliwość dopłaty. „Dzisiaj polski pacjent nie ma wyboru, bo działa zasada wszystko albo nic. Albo bierze to, co mu daje płatnik, albo za cały zabieg płaci z własnej kieszeni. To jest nie tylko niezgodne z konstytucją, ale też ze zdrowym rozsądkiem” — uważa Krzysztof Łanda.

ZMIANA STAWKI
Zaćma wyceniona nieco niżej

W 2014 r. stawka za usunięcie zaćmy zostanie obniżona, ale nie o 1000 zł, a o 500 zł. Początkowo NFZ chciał obniżyć stawkę za podstawowy zabieg usunięcia zaćmy z 2860 zł do 1870 zł. Kontrakty miały zostać na takim samym poziomie, ale żeby je zrealizować, szpitale musiałyby przyjmować o jedną trzecią więcej chorych. Chodziło z jednej strony o zmuszenie szpitali do zwiększenia liczby operacji, ponieważ w kolejce na zabieg usunięcia zaćmy czeka obecnie 360 tys. osób. Drugim celem było powstrzymywanie wyjazdów na leczenie za granicę.