Wyniki badań cytologicznych od pewnego czasu są opisywane według nowego systemu Bethesda. Już nie ma grup, ale dokładny opis stwierdzonych zmian. Wiele kobiet jeszcze gubi się w nowych oznaczeniach. Chcąc rozwiać wątpliwości, zapytaliśmy ginekologa położnika dr. n. med. Grzegorza Południewskiego, co oznaczają poszczególne stopnie w skali Bethesda oraz jakie jest postępowanie i jakie rokowanie w każdym z nich.

Wyniki badań cytologicznych od pewnego czasu są opisywane według nowego systemu Bethesda. Już nie ma grup, ale dokładny opis stwierdzonych zmian. Wiele kobiet jeszcze gubi się w nowych oznaczeniach. Chcąc rozwiać wątpliwości, zapytaliśmy ginekologa położnika dr. n. med. Grzegorza Południewskiego, co oznaczają poszczególne stopnie w skali Bethesda oraz jakie jest postępowanie i jakie rokowanie w każdym z nich.

Jaką wiedzę daje nam cytologia?Cytologia jest ważnym badaniem, ponieważ daje szansę na wczesne wykrywanie zmian, które prowadzą do podwyższonego ryzyka onkologicznego. Nie chodzi o to, żeby wykryć wczesne zmiany nowotworowe, najważniejsze jest wychwycenie tych stanów, które mogą potencjalnie doprowadzić do nowotworu. Mając tę wiedzę, możemy zmiany zlikwidować czy wyleczyć, a w konsekwencji przywrócić stan pełnego zdrowia. Od jakiegoś czasu wyniki cytologii przedstawiane są w systemie Bethesda. Czym on się różni od poprzedniego?System Bethesda znacząco zmienił jakość odczytu cytologii. Wprowadzono wiele pośrednich etapów rozpoznań, które do tej pory były przypisane do jednej grupy w systemie Papanicolau i była to cytologia III i IV stopnia. Teraz ocena jest mocno ukierunkowana na rozpoznanie infekcji wirusowych, w tym wirusa HPV, który niesie ryzyko nowotworowe. Rozpoznanie tego wirusa daje szanse na leczenie bądź usunięcie zmian i w konsekwencji zmniejszenie ryzyka nowotworowego. W systemie Bethesda ważna jest również ocena preparatu — jeżeli nie spełnia on pewnych kryteriów diagnostycznych, to nie podlega ocenie, ponieważ nie jest wiarygodny. W systemie Papanicolau tego nie było. Jakie wymagania musi spełnić preparat, aby mógł być oceniony w systemie Bethesda?Przed wszystkim musi być pobrana odpowiednia ilość komórek i ich układ. Wtedy wiemy, czy preparat został pobrany w prawidłowy sposób. Ważna jest obecność komórek szyjki macicy. Preparat powinien być czysty (np. nie powinien zawierać komórek krwi) i najlepiej, aby był wykonany w pierwszej połowie cyklu. Czysty preparat jest łatwiejszy do oceny, a wynik nie będzie zafałszowany. W systemie Bethesda rozpoznaje się również infekcje, np. kandydozę pochwy, chlamydia czy wirusy opryszczki pospolitej (HSV), czego nie było w poprzedniej ocenie cytologii. Co oznaczają poszczególne stopnie w skali Bethesda?Stopień w skali Bethesda informuje m.in. o typie preparatu, jego jakości i ogólnej charakterystyce. Dla kobiet najważniejsze jest kryterium F, czyli opis i interpretacja wyniku. W skali Bethesda mamy następującą klasyfikację obrazu cytologicznego:F1 — wynik prawidłowy, nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji ani raka;ASC-US — nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego (tego, który znajduje się w pochwie) o nieokreślonym znaczeniu — są one zmienione najczęściej w wyniku przewlekłego procesu zapalnego;ASC-H — nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w którym nie można wykluczyć zmian śródpłaskonabłonkowych dużego stopnia;LSIL — zmiana śródpłaskonabłonkowa małego stopnia, określana również jako CIN l. To najczęściej zmiana wynikająca z infekcji HPV;HSlL — zmiana śródpłaskonabłonkowa dużego stopnia, czyli dysplazja w nabłonku wielowarstwowym płaskim, oznaczana jako CIS, CIN II i CIN III. CIN III to dysplazja dużego stopnia.Czy w przypadku nieprawidłowej cytologii konieczne są dodatkowe badania?Ważnym badaniem uściślającym kierunek leczenia jest kolposkopia. Badanie to pozwala ocenić podłoże zmiany, obecność nieprawidłowych naczyń czy określić miejsce ewentualnego pobrania wycinka. Kolposkopia jest wskazana, gdy mamy do czynienia z dużymi zmianami o charakterze cytologicznym. Innym badaniem jest pobranie wycinka do badania histopatologicznego. Często pobranie wycinka jest jednocześnie procesem leczniczym, ponieważ pobiera się całą zmianę. Obecnie dostępne jest leczenie tzw. loop, gdzie elektryczną pętelką usuwamy całą zmianę z szyjki i od razu możemy poddać badaniom. Istnieje możliwość wprowadzania drobnych zabiegów usuwających zmianę na szyjce po kolposkopii czy też po pobraniu wycinka — laserowo, wymrażaniem czy elektrokonizacją. Najczęściej decydujemy się na tego typu postępowanie, kiedy zmiany są duże, mają charakter przewlekły bądź też pacjentka nie planuje w najbliższym czasie zajścia w ciążę (wtedy możemy zoperować szyjkę).Jakie jest postępowanie w poszczególnych wynikach cytologii?Zmiany typu ASC-US, a nawet CIN I, czyli małe zmiany dysplastyczne poddaje się leczeniu zachowawczemu, bez konieczności ingerencji chirurgicznej, ponieważ są to zmiany zapalne o różnym stopniu nasilenia. W przypadku zmian o charakterze HSIL, czyli CIN II, CIN III musimy liczyć się z dysplazją dużego stopnia, która powinna być leczona chirurgicznie. Te zmiany wymagają dalszej, dokładnej diagnostyki. Ponadto wskazana jest weryfikacja kolposkopowa — na tej podstawie możemy wypracować jakąś konkretną decyzję, np. o pobraniu wycinka czy zabiegu usuwającym zmiany z szyjki macicy. Jest to zabieg oszczędzający. Warto zwrócić uwagę, że zmiany z dysplazją dużego stopnia nie oznaczają, że znajdują się tam komórki nowotworowe. Może się zdarzyć, że w dużej dysplazji znajdziemy komórki nowotworowe, ale możemy je rozpoznać wyłącznie histopatologicznie, czyli pobierając wycinek. Zmiany o charakterze jeszcze nieinwazyjnym i niegroźnym często odczytywane są w systemie Bethesda jako zmiany ciężkiego stopnia. Wtedy wykonuje się mniej oszczędzające operacje, co nie jest korzystne dla pacjentek. W wypadku stanów nowotworowych, w opisie podaje się: rak płaskonabłonkowy i jest to rozpoznanie typowe dla komórek raka. Obecnie stosowana skala pozwala rozpoznawać infekcje wirusowe, w tym HPV, w celu ich leczenia. Infekcji HPV nie możemy jednak leczyć.Leczyć nie możemy, bo nie ma leków bezpośrednio wpływających na ten wirus, likwidujących go. Infekcje HPV są bardzo częste, dotyczą 40-50 proc. populacji. Niebezpieczne są jednak tylko te infekcje, które mają charakter przewlekły. Wtedy wirus HPV przez długi okres egzystuje w nabłonku, powodując zmiany dysplazji o charakterze średniego i dużego stopnia. W wielu wypadkach może dojść do samowyleczenia, wtedy nabłonek ulega złuszczeniu i wszystko wraca do normy, a infekcja HVP może pozostać, ale nie musi. Dzięki leczeniu przeciwzapalnemu możemy doprowadzić do nierozwinięcia się infekcji przewlekłej. Leczenie złuszczające czy utrzymanie prawidłowej flory bakteryjnej sprzyjają naturalnym procesom obrony organizmu przed infekcją wirusową.Czy zdarza się wycięcie zmiany, choć nie powinno się jej ruszać?Czasami postępowanie na wyrost nie szkodzi, bo są to zabiegi oszczędzające. Jedynym zabiegiem, który może powodować jakieś komplikacje jest amputacja szyjki macicy — częściowa lub całkowita. Usunięcie tych zmian jest jednocześnie procesem leczenia. Nadmierne, niepotrzebne wycięcie zmian może się odbić na funkcji macicy, czyli zwiększa ryzyko poronień, porodów przedwczesnych ze względu na uszkodzenie aparatu mięśniowego szyjki. Nie oznacza to jednak, że taka pacjentka nie będzie mogła mieć dzieci. Ryzyko jest większe, ale jest to ryzyko dające szansę na donoszenie. Każdego roku mam 2-3 pacjentki po amputacji szyjki, które rodzą dzieci. Kiedy koniecznie jest chirurgiczne usunięcie zmian?Jest to konieczne, gdy mamy do czynienia z dysplazją średniego lub dużego stopnia (CIS, CIN II, CIS III). W przypadku LSIL nie stosujemy leczenia chirurgicznego. Jeżeli jednak ktoś zdecyduje się na wycięcie takich zmian, to nie znaczy, że poniesie jakiś uszczerbek na zdrowiu. Moim zdaniem, jest to rozwiązanie na wyrost. Należy pamiętać, że część z tych infekcji samoistnie mija. Do zmiany onkologicznej prowadzą procesy, które trwają latami, czasem 5, a nawet 15 lat. Utrzymywanie zmienionego stanu przez wiele lat może przynieść negatywne konsekwencje. Ponadto usuwając te zmiany, nie mamy gwarancji, czy usunęliśmy je wszystkie i czy usunęliśmy infekcję wirusową. Z wirusami nie walczy się tak łatwo jak z bakteriami, kiedy aplikujemy antybiotyk i bakteria ginie. Nawet podanie leków przeciwwirusowych nie doprowadza do zagłady wszystkich wirusów. Dlatego musimy wzmocnić odporność organizmu, który broni się przed tym wirusem. Taką metodą jest wcześniejsze szczepienie. Jeżeli organizm ma informację, jak poradzić sobie z tym wirusem, to również nie doprowadzi do zmian w nabłonku. Szczepienie przeciwko HPV powinny wykonywać młode dziewczęta przed rozpoczęciem współżycia. Czy kobiety zakażone wirusem HPV mogą się przeciwko niemu szczepić? Szczepić należy się przed zakażeniem wirusem HPV, przed rozpoczęciem życia seksualnego. Są jednak prowadzone badania, np. w Australii, gdzie szczepi się całą populację. Wstępne wyniki pokazują, że osoby, które nawet miały kontakt z wirusem i są zaszczepione, mają znacząco mniejsze ryzyko powstawania zmian CIN II i CIN III ze względu na obecność przeciwciał. To wygląda jak szczepienie terapeutyczne i rzeczywiście widać pozytywne skutki takiego szczepienia.Jakie są rokowania pacjentek w poszczególnych wynikach cytologii?Wszystko zależy od naszego postępowania. Jeżeli mamy do czynienia z większymi zmianami cytologicznymi (CIS, CIN II i CIN III) rokowania są bardzo dobre, ponieważ nawet w przypadku stwierdzenia obecności komórek nowotworowych wyleczalność wynosi 95-98 proc. Po prostu usuwamy zmianę i nic się nie dzieje. W przypadku mikroinwazji, gdzie mamy do czynienia z rakiem płaskonabłonkowym we wczesnym stopniu rozwoju, wyleczalność wynosi 95 proc. W wypadku inwazji zaawansowanej z naciekaniem efektywność terapii gwałtowanie spada. Dlatego cytologia i system Bethesda mają wykrywać zmiany jak najwcześniej, określać ich typ i szybko doprowadzać do usunięcia tych, które potencjalnie mają szansę na transformację w zmianę nowotworową. Materiał powstał dzięki programowi „Jestem przy Tobie” i portalowi www.jestemprzytobie.pl. Program wspiera kobiety chorujące na nowotwory narządów rodnych i ich bliskich.