W Polsce mamy więcej zabiegów paliatywnych niż radykalnie leczących nowotwory przełyku

Rokowanie w chorobie nowotworowej przełyku zależy od głębokości penetracji nowotworu, obecności ewentualnych przerzutów do układu chłonnego oraz radykalności zabiegu operacyjnego. Niestety, przeszło 55 proc. zgłaszających się chorych jest w zaawansowanym stadium nowotworu, nie kwalifikującym się do leczenia operacyjnego. W 2003 roku przeprowadzono więcej zabiegów paliatywnych niż radykalnie leczących. Pacjentom nie kwalifikującym się do operacji zakłada się doprzełykowe protezy samorozprężalne, które przywracają możliwość spożywania pokarmów w sposób zbliżony do fizjologicznego i przedłużają życie.
Zagadnieniom ?Postępów w leczeniu chorób przełyku" poświęcone było V jubileuszowe sympozjum zorganizowane przez zespół pracowników II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie, którą kieruje prof. dr hab. Grzegorz Wallner. Od 3,5 roku realizuje on wraz z kilkoma innymi ośrodkami chirurgicznymi w Polsce program badawczy, którego celem jest optymalizacja leczenia carcinoma oesophagi. Coraz częściej stosowane techniki minimalnie inwazyjne, jak endoskopowa resekcja śluzówki lub ezofagektomia wspomagana laparoskopią, ewentualnie torakoskopią nie mogą być powszechnie stosowane z powodu pewnych ograniczeń. Głównym jest dobór odpowiednich pacjentów, z niewielkim, nie przekraczającym lamina propria stopniem zaawansowania raka (takich chorych wychwytuje się rzadko i często zupełnie przypadkowo). Innym ograniczeniem jest brak możliwości technicznych do przeprowadzenia doszczętnej limfadektomii. W dalszym ciągu techniki te są traktowane jako próby badań klinicznych, chociaż ich zaletą jest niska śmiertelność chorych.
Chemioterapia wspomagana radioterapią
?Celem każdego leczenia operacyjnego jest umożliwienie przełykania i wydłużenie przeżycia, dlatego nie ma znaczenia, którą z metod leczenia operacyjnego się wybierze: transhiatalną czy transtorakalną - mówił w swoim wystąpieniu prof. dr hab. Andrzej Dąbrowski. - Coraz częściej odchodzimy od standardowego leczenia, zastępując je zindywidualizowanym pod kątem maksymalnej efektywności dla każdego pacjenta". Dlatego są czynione próby wprowadzenia neoadiuwantowego leczenia polegającego na zastosowaniu chemioterapii, następnie radioterapii przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Pewną nowością jest wprowadzenie do modelu chemioterapii składającej się dotychczas z cisplatyny i 5-fluorouracylu mniej toksycznego paklitakselu w miejsce 5-FU. Nowe kierunki leczenia raka dotyczą głównie postaci gruczołowej - adenocarcinoma. Wykorzystuje się je w pojedynczych przypadkach chorych, dobrze reagujących na leczenie skojarzone.
?Metoda leczenia przewidująca chemioterapię z następową radioterapią po zabiegu operacyjnym dotyczy chorych operacyjnych, ale o cięższych czynnikach prognostycznych. Ma charakter leczenia paliatywnego i jako taka nie jest zalecana, bo trudno oczekiwać po niej sukcesów terapeutycznych - powiedziała prof. dr hab. Maria Mazurkiewicz. - Ideałem byłoby dopasowanie pojedynczego chorego do swoistego leczenia, co uzależnione jest od genów wrażliwych na chemioterapeutyki. Po pobraniu materiału genetycznego należałoby kierować chorego na określony tor leczenia".
Nowe testy
Większość markerów nowotworowych w guzach przełyku charakteryzuje niska czułość i na tyle mała swoistość, że nie pozwala na rozpoznanie, czy jest to wznowa guza, czy przerzut. W nowoczesnych centrach onkologicznych, głównie w Japonii i USA, prowadzi się badania nad nowymi testami do oceny ekspresji genów supresorowych lub zmian w onkogenach, których efektem jest nabycie fenotypu onkogenowego i rozwój nowotworu. Jednym z takich badań jest test mikromacierzy DNA - cDNA Microarray in Esophageal Cancer, który umożliwił wyodrębnienie 130 genów różnicujących normalny nabłonek w carcinoma planoepitheliale. W innym badaniu wyodrębniono 100 genów typowych dla różnych stadiów rozwoju raka. W adenocarcinoma wykryto, że gen P16 jest uszkodzony w 82 proc. przypadków, a w metaplazji w 33 proc. Wiele genów supresorowych jest zaburzanych przez mechanizm metylacji promotora genu, zaś liczne transformacje genów w onkogeny są wywoływane mutacjami, delecjami i genowymi amplifikacjami.
?Poprzez ocenę profilu ekspresji genów można będzie wkrótce ocenić raka, scharakteryzować grupę ryzyka, modyfikować leczenie i prowadzić leczenie celowane - referował prof. dr hab. Jacek Nikliński - chociaż jest to bardzo drogie badanie, bo koszt wykonania jednego testu wynosi 1000 euro".
Zastosowanie endoskopii
W Polsce nadal nie ma zgodności co do miejsca i roli chemioterapii w leczeniu radykalnym raka przełyku, aczkolwiek w USA stosuje się od kilku lat z sukcesem chemioterapię wraz z radioterapią bez leczenia chirurgicznego. Coraz nowocześniejszej technice chirurgia zawdzięcza niewątpliwe sukcesy w sposobie diagnozowania. Endoskopowe USG (EUS) lub jeszcze czulsza pozytronowa tomografia emisyjna (PET) pozwalają na precyzyjne zbadanie głębokości naciekania przełyku przez nowotwór i zajęcie przez raka pobliskich węzłów. Zabiegi endoskopowe w leczeniu chorób przełyku to niewątpliwy postęp w dziedzinie chirurgii. Operacje odtwórcze po resekcjach górnego odcinka przełyku są wykonywane w niewielu ośrodkach w Polsce. Oprócz wycięcia guza dokonuje się rekonstrukcji drogi pokarmowej i przywraca się zdolność mówienia. ?U 74 zoperowanych pacjentów wykonano rekonstrukcje za pomocą autoprzeszczepu jelitowego, wśród których 30 proc. stanowiły autoprzeszczepy krętniczo-kątnicze - mówił prof. dr hab. Jacek Szmidt z CSK AM w Warszawie. - W tej technice nie obserwuje się większej liczby powikłań, natomiast są lepsze możliwości wytwarzania głosu i mowy zastępczej".
Zahamować refluks
Nowości w farmakoterapii nienowotworowych chorób przełyku przedstawiła prof. dr hab. Barbara Skrzydło-Radomańska. Od 2003 roku stosuje się endoskopowe wstrzyknięcie botuliny w dawce 80-200 jednostek, w każdy kwadrant dolnego zwieracza przełyku. Zahamowanie refluksu utrzymuje się po miesiącu w 60 proc. przypadków, po roku - w 53 proc. ?Koszty takiego leczenia są niższe niż operacyjne, można je stosować także jako uzupełnienie operacji, ale pojawiają się coraz liczniejsze doniesienia o niekorzystnych zjawiskach immunologicznych - u chorych powstają przeciwciała monoklonalne" - podkreśliła B. Skrzydło-Radomańska.
Dobre efekty terapeutyczne przynosi stosowanie nowego prokinetyku - mosapridu, agonisty receptora 5HT4 i antagonisty receptora 5HT3. Lek nie ma właściwości arytmogennych i nie wykazuje działania na o.u.n. Nowością jest także stosowanie baklofenu w kontroli nawrotów refluksu przełykowego. Baklofen jest agonistą receptorów beta i hamuje odruchy wago-wagalne. Pięcioletnie kliniczne obserwacje leczenia refluksu inhibitorami pompy protonowej (IPP) wykazały, że mogą być one wykorzystywane do leczenia podtrzymującego w różnych modelach terapii ciągłej (przerywana, na żądanie) u przeszło 60 proc. chorych. Są bezpieczne, nie występuje po nich hipergastrynemia, nie ma ryzyka wystąpienia raka żołądka i jelita grubego, natomiast pojawiające się zaburzenia wchłaniania oraz towarzysząca im dysbakterioza dobrze poddają się leczeniu.