Jeszcze do niedawna uważano, że skuteczność leku w terapii stwardnienia rozsianego sprowadza się wyłącznie do redukcji rocznego odsetka rzutów. Można ją było łatwo wyrazić w procentach, co oczywiście ułatwiało porównywanie skuteczności leków. Teraz wiemy, że leki powinny nie tylko redukować odsetek rzutów, ale także mieć wpływ na progresję choroby, mierzoną w skali EDSS. Od niedawna staramy się też przy testowaniu nowych leków zwracać uwagę na ich potencjalny wpływ na parametry biologiczne, a szczególnie na tak zwaną atrofię mózgu. Gdy wszystkie te parametry oceniamy razem, mianowicie wpływ na przebieg kliniczny i obraz radiologiczny choroby, możemy użyć pojęcia no evidence of disease activity (NEDA), czyli brak aktywności choroby. Są to podstawowe parametry, którymi posługujemy się współcześnie, mówiąc o skuteczności leku. 

Wszelkie próby porównywania skuteczności leków są niestety dosyć trudne, mamy bowiem do czynienia z różnymi populacjami leczonych pacjentów. Prób klinicznych, które porównują skuteczność dwóch leków „head-to-head”, jest bardzo mało. Niemniej jednak patrząc na parametry kliniczne jesteśmy w stanie ocenić skuteczność poszczególnych leków, mimo że leczone populacje nie są te same, a próby kliniczne niekiedy różnią się metodologicznie. 

Jak w kontekście tej oceny plasuje się skuteczność fumaranu dimetylu?

Skuteczność kliniczna fumaranu dimetylu w terapii SM jest dosyć duża, rzędu 50-55 procent. Jest to wynik porównywalny z innym dostępnym na rynku lekiem przyjmowanym doustnie — fingolimodem. Niewątpliwie skuteczność fumaranu jest wyższa niż stosowanych dotychczas interferonów czy octanu glatirameru. 

Jakie miejsce powinien w takim razie zajmować fumaran dimetylu w schemacie terapeutycznym? Jakie korzyści z tej terapii odnoszą chorzy?

Swoje doświadczenie opieram na praktyce w Szwajcarii, gdzie fumaran dimetylu jest dopuszczony do terapii zarówno pacjentów dotąd nieleczonych, jak i tych, którzy otrzymują już inne leczenie. W grupie chorych nieleczonych są głównie ludzie młodzi, dopiero co zdiagnozowani. Często decydują się oni na leczenie doustne. Tych pacjentów na ogół trudno jest przekonać do terapii lekami w formie iniekcji podskórnych czy domięśniowych. Spośród moich pacjentów około 70-80 proc. nowo zdiagnozowanych decyduje się na leczenie doustne. 

Druga grupa chorych to pacjenci leczeni wcześniej innymi lekami. W ich przypadku dwa kryteria mogą wpływać na możliwość przestawienia chorego na leczenie na przykład fumaranem dimetylu: działania niepożądane dotychczasowej terapii (czasem mogą być poważne) bądź jej nieskuteczność. Jeśli więc u pacjenta leczonego dotychczas na przykład interferonem nastąpi kolejny rzut choroby, to w świetle nowych założeń terapeutycznych można go przestawić (w ramach eskalacji terapii) na przyjmowanie fumaranu dimetylu. W mojej opinii, fumaran dimetylu sprawdza się bardzo dobrze jako lek pierwszego rzutu. W leczeniu drugiej linii mamy już skuteczniejsze leki, takie jak na przykład natalizumab. Natomiast u chorych ze świeżo zdiagnozowanym SM od razu zacząłbym leczenie skutecznym i wygodnym dla pacjenta lekiem, nie czekając aż pierwsza forma terapii, na przykład interferonami, zawiedzie.

W jaki sposób pacjent w Szwajcarii współuczestniczy w procesie wyboru terapii stwardnienia rozsianego?

Podczas pierwszej rozmowy z pacjentem na temat leczenia stwardnienia rozsianego przedstawiam mu wszystkie opcje terapeutyczne, jakie są dla niego dostępne. W warunkach szwajcarskiej służby zdrowia nie ma ograniczeń, jeśli chodzi o wybór terapii i tylko wyjątkowo rzadko stosowane leki, na przykład alemtuzumab, mają ograniczoną dostępność. Natomiast wszystkie terapie w formie wstrzyknięć, jak i doustne są tam dostępne. To odróżnia Szwajcarię nie tylko od Polski, ale też od Unii Europejskiej. W Szwajcarii dopuszczony do leczenia pierwszej linii jest także fingolimod. W związku z tym pacjent ma wybór pomiędzy lekami w formie iniekcji — interferonami i octanem glatirameru oraz trzema rodzajami leczenia doustnego: fumaranem dimetylu, fingolimodem i teriflunomidem.

Od ilu lat stosuje pan fumaran dimetylu u swoich pacjentów. Jak liczna jest to grupa i jakie są rezultaty leczenia?

Fumaran dimetylu stosujemy od 3-3,5 roku, gdy został dopuszczony w Unii Europejskiej, a kilka miesięcy później zarejestrowany w Szwajcarii. Mamy dość liczną grupę chorych leczonych tym lekiem. Jak wspomniałem, większość nowo zdiagnozowanych osób z SM decyduje się na leki doustne. W Polsce są inne uwarunkowania, bo nie jest to wyłącznie decyzja pacjenta. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że około 80 proc. chorych, mając możliwość wyboru, decyduje się na leczenie doustne. 

Terapia fumaranem dimetylu może powodować działania niepożądane. Jak przygotować pacjenta na taką możliwość i jak złagodzić ewentualne skutki uboczne? 

Bardzo ważne jest, żeby przed rozpoczęciem terapii fumaranem dimetylu rzetelnie poinformować chorego, że zdarzają się działania uboczne tego leczenia i na początku są one dość częste. Wtedy pacjent nie jest rozczarowany przyjmując ten lek. Kłopoty pojawiają się na ogół w ciągu pierwszych 6-8 tygodni leczenia. Pacjenci zgłaszają problemy żołądkowo-jelitowe, w tym biegunki, oraz problemy skórne, głównie w postaci nagłego zaczerwienienia skóry, w tym skóry twarzy krótko po przyjęciu leku. Z mojej obserwacji wynika, że są to prawie zawsze przejściowe skutki uboczne, które kończą się po około 6 tygodniach. Pozostaje mała, wg moich szacunków około 3-4-procentowa grupa pacjentów, u których działania niepożądane utrzymują się długoterminowo. 

Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego dość łatwo zredukować, zalecając pacjentowi przyjmowanie leku z obfitym posiłkiem. Lepiej niż narzucać ścisłą regułę „rano i wieczorem”, zalecić pacjentowi przyjęcie leku na przykład po solidnym śniadaniu. Jeśli nie je on śniadań, co wśród młodych pracujących zdarza się dość często, wtedy radzę choremu, żeby wziął lek w trakcie obiadu i w trakcie kolacji (albo po tych posiłkach). Z mojej praktyki klinicznej wynika, że znacznie zredukowało to odsetek komplikacji ze strony przewodu pokarmowego. 

Zaczerwienienia twarzy trwają około 15-30 minut po przyjęciu leku. Jeśli chory wie, że w tym czasie ma na przykład ważne wystąpienie w pracy czy na uczelni, można polecić mu, by przed przyjęciem fumaranu dimetylu wziął „ratunkowo” małą (50-100 mg) dawkę kwasu acetylosalicylowego. Znacznie redukuje to ten skutek uboczny. Oczywiście, nie jest to zalecenie stałe, by młodzi ludzie dwa razy dziennie przyjmowali 100 mg aspiryny. 

Choć więc skutki uboczne stosowania fumaranu dimetylu się zdarzają, to poważnych, zagrażających życiu pacjenta działań niepożądanych nie zaobserwowałem w okresie 3,5-letniego zlecania tej terapii.

Jakie jeszcze praktyczne wskazówki będą przydatne dla lekarzy, którzy dopiero zdobywają doświadczenie w leczeniu fumaranem dimetylu?

W ulotce leku, we wskazaniach dotyczących dawkowania jest zapisane, że niższą dawkę (dwa razy dziennie 120 mg) należy podawać tylko przez tydzień. Z moich obserwacji wynika, że tydzień na zwiększenie dawki to trochę za mało. Na ogół zalecam moim pacjentom dawkowanie dwa razy 120 mg fumaranu dimetylu przez co najmniej dwa tygodnie, a jeśli zgłaszają wtedy jakieś działania niepożądane — proponuję takie dawkowanie przez trzy-cztery tygodnie. Staram się nie spieszyć z wprowadzeniem u chorego optymalnej dawki leku — dwa razy dziennie 240 mg. Lepiej niech ten proces odbywa się powoli, a dawka leku zwiększana będzie stopniowo. 

Drugą wskazówkę już wymieniłem — nie trzeba trzymać się kurczowo trybu przyjmowania leku rano i wieczorem, ważniejsze jest, by robić to wraz z posiłkiem. 

Podczas ECTRIMS ogłoszono wyniki badań obserwacyjnych z MSBase i badań klinicznych dotyczących skuteczności fumaranu dimetylu w porównaniu z octanem glatirameru, interferonem beta, teriflunomidem i fingolimodem. Jak pan ocenia te wyniki?

W mojej ocenie, skuteczność fumaranu dimetylu jest wyższa niż skuteczność interferonów i octanu glatirameru, choć jestem dość ostrożny przy dokonywaniu takich porównań. Nie dysponujemy badaniami „head to head”, z wyjątkiem oryginalnego badania klinicznego. Nie możemy zapominać, że starsze leki testowane były na zupełnie innych populacjach chorych — z dużo wyższą aktywnością choroby, jest też szereg innych zastrzeżeń metodologicznych. Nie można więc podchodzić do takich porównań bezkrytycznie. 

Niewątpliwie po 3,5 roku stosowania fumaranu dimetylu wrażenie kliniczne jest takie, iż jest on skuteczniejszy niż do tej pory używane leki iniekcyjne. Uważam też, że jest to bardzo dobry lek dla świeżo zdiagnozowanych chorych na stwardnienie rozsiane. Sugerowałbym polskim neurologom szybkie rozpoczynanie leczenia tym lekiem. Nie ma sensu czekać na pogorszenie stanu klinicznego chorego, lecząc go interferonami i dopiero wtedy wprowadzać fumaran dimetylu. Preferowanym podejściem jest dla mnie leczenie skuteczne, wprowadzane szybko i wcześnie w przebiegu choroby. Jeżeli mamy możliwość zastosować lek bardzo skuteczny i wygodny w przyjmowaniu — należy to zrobić.