Współpłacenie: tak czy nie?

Odpłatne świadczenia w publicznych szpitalach lepsze od współpłacenia

Konsorcjum Szpitali Wrocławskich toczy spór z Ministerstwem Zdrowia dotyczący możliwości wykonywania przez szpitale publiczne świadczeń odpłatnych, niefinansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, lecz w całości przez pacjenta.
Nie wdając się w kolejną polemikę dotyczącą zapisów prawa, uważamy, że wprowadzenie takiej możliwości jest systemowo korzystne. wiadczenia takie w żaden sposób nie ograniczają dostępności do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, ponieważ szpitale będą je wykonywać dodatkowo, czyli ponadlimitowo.
Paradoksalnie może to nawet skrócić kolejkę pacjentów oczekujących na świadczenia finansowane przez NFZ. wiadczenia te stworzą odpowiednik koszyka negatywnego, co powinno spowodować wykreowanie się produktu ubezpieczeniowego, którego dotąd system nie oferował. Następstwem może być wreszcie pojawienie się możliwości ubezpieczeń alternatywnych.
Podnoszonym problemem jest opinia, że będą to świadczenia "dla bogatych". A jeżeli nawet, to co z tego? Czy fałszywie pojęta idea sprawiedliwości społecznej ma blokować udzielanie świadczeń potrzebującym, zwłaszcza że już dziś mogą oni korzystać, ale z usług zakładów niepublicznych. Konsekwentnie należałoby w takim razie zlikwidować chociażby płatne studia w wyższych szkołach publicznych.
Konsorcjum uważa, że konstytucyjnie bardziej wątpliwe jest wprowadzenie współpłacenia, które dotknie wszystkich, a nie tylko tych, którzy posiadają na leczenie środki. Wątpliwości wzbudza idea ograniczania ilości świadczeń przez wprowadzenie jednorazowej opłaty u lekarza poz czy specjalisty. Jak się to ma do ustawowo zakazanego ograniczania dostępności? Jak uznać, że opłatę hotelową w szpitalu poniesie ktoś, kto ma dochód w rodzinie np. 403 zł na osobę, a ten, który ma dochód np. 395 zł będzie od tej opłaty zwolniony bądź pokryje ją opieka społeczna. Bardziej przejrzysta wydaje się raczej nasza koncepcja. Ponadto, co przyznaje sam minister Marek Balicki, rozwiązanie takie istnieje w Wielkiej Brytanii, która na systemie kolejkowym i ścisłym limitowaniu się opiera. Natomiast systemy współpłacenia przyjęły się raczej w krajach o zdecydowanie bogatszym społeczeństwie, np. w Niemczech czy Francji.

Maciej Biardzki,
członek Konsorcjum Szpitali Wrocławskich, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Jeleniej Górze

Dlaczego dopłacamy do leczenia obcokrajowców?

Zanim rozważymy kwestię współpłacenia, warto spojrzeć, gdzie tracimy środki. Zastanawiam się, dlaczego, mając tak duże trudności z finansowaniem ochrony zdrowia Polaków, dodatkowo dopłacamy np. do leczenia cudzoziemców w Polsce.
Są dwa tryby przyjmowania pacjentów zagranicznych: w trybie pilnym i odroczonym. Gdy zachoruje osoba znajdująca się czasowo na terenie naszego kraju, sytuacja nie podlega dyskusji - udzielamy pomocy choremu, a poniesione w związku z tym koszty rozliczane są według obowiązujących w naszym kraju stawek ustalonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Kiedy jednak chory sam wybiera dany ośrodek, zasady powinny być inne. Wynika to choćby z tego, że mamy problemy z finansowaniem własnych pacjentów. Przy ustalaniu wyceny za poszczególne zabiegi NFZ nie pytał o zdanie specjalistów i w efekcie ceny te są zaniżone. Dla przykładu: najczęściej wykonywana operacja wieńcowa - według funduszu - w pierwszym półroczu 2004 r. była wyceniona na zaledwie 1100 pkt (na ląsku punkt ma wartość 9,20 zł) i choć w drugim półroczu podniesiono tę sumę na 1250 pkt, to dalej jest to skrajne niedoszacowanie. A kiedy przeliczymy tę wartość na euro - wychodzi wręcz śmieszna suma.
Ta sama operacja wykonana w Austrii czy w Niemczech nigdy nie kosztuje mniej niż 26-36 tys. euro. Tymczasem wprowadzenie w ramach tzw. koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego w krajach Unii Europejskiej formularza E 111 doprowadziło do tego, że rachunek wystawiony za to samo leczenie obywatela Austrii w Polsce opiewa na kwotę 2 tys. euro.
Przecież to nierozsądne, wręcz głupie i niemoralne.
W ten sposób pacjenci z zagranicy stali się dla nas niewygodni - koszty ich leczenia są de facto większe niż polskich chorych, chociażby z tego powodu, że ze względu na odległość od domu muszą dłużej zostać w szpitalu.
Uważam, że nie ma żadnej potrzeby, żeby Polska dopłacała do kosztów leczenia obcokrajowców. Możemy i robimy to w stosunku do krajów mniej zamożnych, np. Ukrainy. Jednak nie widzę powodów, dla których mielibyśmy dopłacać do leczenia obywateli tak bogatych państw, jak Austria czy Niemcy.
Decyzja o zrównaniu zasad finansowania wszystkich chorych była uzasadniana uwarunkowaniami prawnymi - tymczasem to głupie tłumaczenie. W Wielkiej Brytanii, gdzie jest różnica między funtem a euro, wprowadzono aneks, który reguluje tę niekorzystną sytuację.
Polski zapis uniemożliwia zarabianie na pacjentach z zagranicy - co jest normalne w każdym cywilizowanym kraju. My zamiast zarabiać, paradoksalnie, musimy do tych pacjentów dopłacać. Tymczasem odwrotnie nikt nie ma skrupułów - polski obywatel leczony w Niemczech ma do i tak wyżej wycenionej usługi doliczane 11 proc. kosztów administracyjnych.
Dlaczego nie dbamy o własne interesy? Kiedy w rozmowie z przedstawicielem austriackiej firmy ubezpieczeniowej zaproponowałem, że możemy leczyć ich klienta, ale gdy zapłacą o kilka tysięcy euro więcej niż wynika z cennika NFZ, bo takie są rzeczywiste koszty, w odpowiedzi usłyszałem, że rezygnują, ponieważ muszą się martwić o swój rynek pracy dla lekarzy i pielęgniarek w Austrii. Byłem zaskoczony takim podejściem. Oni po prostu nie wypuszczają z kraju pacjentów z niezłym ubezpieczeniem, za to, gdy chory jest ubezpieczony kiepsko, chętnie wyślą go do Polski.
Nie byłoby tych problemów, gdyby zapis brzmiał: pacjentów oceniamy indywidualnie i rozliczamy według rzeczywistych, udokumentowanych kosztów leczenia. Pozwoliłoby to na podniesienie stawek ze śmiesznych 2 tys. euro do 5-8 tys. euro (w zależności od stopnia ryzyka). A i tak nadal nasza oferta byłaby atrakcyjna dla chorych z Zachodu.
Takie zasady obowiązują już w opolskim oddziale NFZ i od niedawna także w śląskim. Ja nie mógłbym pozwolić sobie na dopłacanie do chorych z zagranicy - w ląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu rocznie leczonych jest ok. 100 takich pacjentów.

prof. Marian Zembala, dyrektor ląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu

"Bezpłatność" świadczeń sprzyja ich nadużywaniu

Jestem za współpłaceniem, ponieważ chcę, aby system opieki zdrowotnej był wydolny, bez kolejek, szarej strefy i korupcji, uczciwy, bez kumoterstwa i układów, efektywny, pożytkujący nasze pieniądze oszczędnie i celowo, sprawiedliwy, nie wyzyskujący pracowników służby zdrowia i wynagradzający ich adekwatnie do wartości ich pracy.
Taki system jest możliwy. Warunkiem jego zbudowania jest jednak wprowadzenie zasad rynkowych (w tym szerokiej prywatyzacji) do służby zdrowia, a tego nie da się zrobić, jeśli leczenie ma być zupełnie ?za darmo", czyli finansowane wyłącznie ze środków publicznych.
Dlaczego się nie da?
Ilość tych środków jest ograniczona i zawsze za mała, aby sfinansować wszystkie potrzebne świadczenia, tym bardziej, że "bezpłatność" świadczeń sprzyja ich nadużywaniu. Co w takiej sytuacji robi publiczny płatnik? Tylko dwie rzeczy: obniża cenę za poszczególne świadczenia i limituje ich ilość.
Czy można mówić o sprawiedliwej konkurencji, gdy szpital lepszy nie może wykazać swojej przewagi nad gorszym, bo oba otrzymały te same limity? Czy można mówić o warunkach rynkowych, gdy cena za świadczenie, jest z założenia niższa niż koszty? Takie świadczenia mogą być udzielane tylko w publicznych zakładach, nawet gdyby prywatne robiły to taniej, ponieważ tylko publiczne zakłady mogą się bezkarnie zadłużać albo są wręcz do tego zmuszane, żeby udowodnić, że za takie ceny da się jednak leczyć.
Są tylko dwie możliwości: albo chcemy zbudować system rynkowy: wydolny, efektywny i uczciwy - wtedy musimy zgodzić się na współpłacenie, albo stwierdzimy, że najważniejsza jest "bezpłatność" leczenia - wtedy to, co uznajemy dziś za patologię: kolejki do leczenia, szarą strefę i korupcję, kumoterstwo i uznaniowość, niegospodarność i upolitycznienie służby zdrowia - należy zaakceptować jako normalne następstwo wyboru określonego priorytetu.
Jeśli współpłacenie ma służyć głównie temu, aby zbudować rynkowy system opieki zdrowotnej, to nie może to być dowolny model współpłacenia. Musi on być zbudowany wg następującej zasady: z pieniędzy publicznych finansuje się świadczenia zdrowotne na tyle, na ile starcza tych pieniędzy, co oznacza, że kwota refundacji nie będzie odpowiadała faktycznym kosztom świadczenia, ale możliwościom publicznego płatnika. wiadczeniodawcy będą mieli prawo ustalić własną cenę, która zapewni zwrot kosztów, godziwy zysk i... nie będzie zbyt duża w stosunku do konkurencji. Ewentualną różnicę między ceną faktyczną a kwotą refundacji ze środków publicznych powinni pokryć pacjenci lub ich dodatkowe, dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne. Jest sprawą do dogadania, w jaki sposób ustalać kwoty refundacji, aby ewentualne dopłaty nie stanowiły przeszkody nie do pokonania. wiadczenia drogie, rzadkie, takie, których nie można nadużywać, powinny być refundowane niemal w całości lub zupełnie (np. przeszczepy, dializoterapia itp.); świadczenia proste, tanie, masowo wykonywane i takie, które mogą być nadużywane - powinny mieć stosunkowo duży udział własny pacjentów.
Zaproponowany system nie będzie oczywiście idealny. W nim także będą problemy, ale - w przeciwieństwie do obecnych - prawidłowo oddające rzeczywistość. Problemem będzie przede wszystkim: jak zapewnić, aby nikomu nie zabrakło pieniędzy na dopłaty do leczenia. Służba zdrowia nie jest odrębną wyspą i nie da się jej naprawić bez naprawy państwa jako całości. Jeśli zatem wymaga się, aby ludzie dopłacali do leczenia, trzeba spowodować, aby mieli więcej pieniędzy, czyli trzeba zmniejszyć podatki. To przy okazji przyczyni się też do zmniejszenia bezrobocia, bez czego w ogóle trudno wprowadzać współpłacenie. Oczywiście zawsze pozostanie pewna grupa ludzi, którym trzeba będzie pomóc dodatkowo, ale będzie to pomoc kierowana tam, gdzie jest potrzebna. Dzisiaj natomiast ?pomaga się" wszystkim, fundując im leczenie ?za darmo", a korzystają z tego głównie nie najbiedniejsi, ale najbardziej "ustosunkowani", bo oni mają najlepszy dostęp do deficytowego, bezpłatnego lecznictwa.

Krzysztof Bukiel,
przewodniczący Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy

Najpierw zmiany systemowe

Zarząd Krajowy Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych wyraża poparcie dla postulatu wprowadzenia częściowego, bezpośredniego współpłacenia przez pacjentów za niektóre świadczenia zdrowotne. Współpłacenie powinno dotyczyć głównie tych świadczeń, które mogą być nadużywane przez pacjentów lub lekarzy i powinno być traktowane przede wszystkim jako element wymuszający racjonalizację korzystania z pomocy medycznej, a nie jako sposób "drenowania" kieszeni obywateli.
Wprowadzenie współpłacenia powinno być połączone z innymi, koniecznymi zmianami, takimi jak:
o zwiększenie wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne, refundowanej ze środków publicznych - do 11 proc. podstawy (lub wartości ok. 6 proc. PKB);
o demonopolizacja płatnika lub pozbawienie monopolistycznego płatnika możliwości dowolnego "koncesjonowania" świadczeniodawców przez likwidację tzw. konkursu ofert i wprowadzenie zasady, że każdy świadczeniodawca, który ma prawo do udzielania świadczeń zdrowotnych, ma również prawo do udzielania tych świadczeń "na ubezpieczalnie";
o wprowadzenie faktycznego równouprawnienia między podmiotami prywatnymi i publicznymi, m.in. poprzez ujęcie w cenie za świadczenie zdrowotne kosztów amortyzacji sprzętu i budynków;
o umożliwienie wolnej konkurencji między szpitalami, przychodniami, gabinetami lekarskimi i innymi podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych.
Powyższe zmiany są konieczne, aby system opieki zdrowotnej stał się systemem wydolnym, czyli bezpiecznym dla pacjenta - bez kolejek i bez szarej strefy. Tylko wówczas wprowadzenie dopłat ze strony pacjentów będzie miało sens i uzasadnienie. W innym przypadku będzie ono jedynie sposobem drenowania kieszeni obywateli przez państwo, które - pobierając podatki - ucieka od obowiązku finansowania dobra wspólnego.
Jest to stanowisko wspólne z Ogólnopolskim Związkiem Zawodowym Lekarzy (OZZL).

Andrzej Sokołowski,
prezes Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych

Gra wyłącznie polityczna

Na pytanie: "Czy jest pan/pani za bezpośrednimi dopłatami do świadczeń zdrowotnych", 80 procent Polaków odpowiada "nie". Ale kiedy wyjaśni się ten problem, wytłumaczy, że to tylko jeden z elementów koniecznych zmian w systemie, ci sami ludzie już nie protestują przeciw współpłaceniu.
Osobiście utożsamiam się ze stanowiskiem przyjętym podczas VII Krajowego Zjazdu Lekarzy, czyli popieram wprowadzenie ograniczonej bezpośredniej odpłatności za świadczenia zdrowotne, z programem dobrowolnych ubezpieczeń dodatkowych i z jednoczesnymi osłonami dla osób najuboższych. Dopłaty są konieczne - jako jeden z punktów całego programu zmian. A skoro można było systemowo zagwarantować ludziom ubogim osłony mieszkaniowe - dopłaty do czynszu, tak samo można odpowiedniego wsparcia udzielać w systemie ochrony zdrowia.
Wszyscy zdajemy sobie sprawę, że ze środków publicznych, jakimi dysponujemy, nie da się leczyć nowocześnie, na najwyższym poziomie. A tego oczekują, wręcz żądają polscy pacjenci. Na to nie stać nawet najbogatszych państw w Europie, gdzie na zdrowie wydaje się średnio ponad dwa razy więcej z PKB i to przy nieporównywalnie wyższych dochodach kraju. Praktycznie wszędzie istnieją jakieś formy bezpośrednich dopłat do powszechnego ubezpieczenia.
Coraz więcej Polaków korzysta z pełnopłatnych usług zdrowotnych, więc bulwersują mnie informacje o karach czekających dyrektorów szpitali, którzy pozwolą, by pacjenci za własne pieniądze oficjalnie korzystali z bazy publicznych placówek służby zdrowia po "kontraktowych" godzinach ich pracy. Wola pacjenta powinna być szanowana. Skoro ktoś chce płacić za to, co publiczny szpital czy przychodnia mogą mu zaoferować bez szkody dla innych pacjentów, dlaczego się tego zabrania? Podobnie z ponadstandardowymi usługami, które nie mają żadnego związku z samym leczeniem, np. dopłata za pojedynczą salę w szpitalu. Przecież wiele szpitali już teraz może zaoferować "coś ekstra". Panuje w tym jednak pełna dowolność, niezdrowy brak reguł i nierzadko dochodzi do sytuacji niezręcznych dla obu stron.
Ale taka dowolność, utrzymywanie mitu bezpłatnego, czyli tylko teoretycznie sprawiedliwego dostępu do świadczeń zdrowotnych, jest decydentom na rękę. Gdyby kwestię współpłacenia uczciwie wyjaśniono, zagwarantowano osłony dla najuboższych i możliwość dodatkowych ubezpieczeń, społeczeństwo by to szybko zaakceptowało. Skorzystaliby wszyscy - z jednym wyjątkiem. Nasz system był i nadal jest uzależniony od wpływów politycznych. Na niezadowoleniu i bałaganie w ochronie zdrowia można prowadzić grę wyborczą i łatwo się na tym wygrywa. Dopóki system opieki zdrowotnej będzie sprawą polityczną, nic się nie zmieni. A na zmianach najmniej zależy właśnie politykom. rodowisko medyczne może głosić swoje przekonania, lecz nikt się z nim nie liczy.

dr Andrzej Matyja,
chirurg, członek prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej oraz wiceprzewodniczący krakowskiej OIL, związany zawodowo zarówno z publiczną, jak i niepubliczną służbą zdrowia.
Notowała Jolanta Hodor, Kraków

Współpłacenie ma sens, gdy świadczeniodawca będzie mógł sam
pobierać opłaty

Współpłacenie to nie jest żadna nowość. Przypomnę, że wnoszenie przez pacjentów opłat hotelowo-żywieniowych, jak i niewielkich opłat za świadczenia medyczne przewidywała pierwsza wersja ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, przyjęta przez parlament w lutym 1997 r. Może warto przypomnieć, że wtedy nie było specjalnej dyskusji publicznej, a mimo to była zgoda na współpłacenie, ponieważ pewne rzeczy były oczywiste i akceptowane. Teraz wystarczy do tego wrócić.
Zdaniem dyrektorów szpitali publicznych, jak najszybciej powinny pojawić się rozwiązania legislacyjne, umożliwiające świadczeniodawcy publicznemu pobieranie opłaty od pacjentów. Bo niby dlaczego publiczny szpital nie może obecnie tego robić, a prywatny może? Pacjent, który stoi w kolejce i jest gotów zapłacić, byle szybciej otrzymać świadczenie zdrowotne, u ?publicznego" zapłaciłby 15 zł, ale nie może, więc idzie prywatnie do specjalisty i w majestacie prawa wykupuje wizytę za 40 zł. To jest chore. Czas najwyższy skończyć z dyskusjami o transparentności, bo za chwilę szpitale publiczne będą zadłużone na 10 mld zł i nie będzie już o czym dyskutować. Rząd i parlament mają do wyboru dwa rozwiązania: albo wprowadzić system współpłacenia pacjentów, oczywiście zapewniając osłonę dla najuboższych obywateli, albo znaleźć więcej pieniędzy na system ochrony zdrowia, np. w budżecie.
Wprowadzenie współpłacenia ma sens pod warunkiem, że świadczeniodawca będzie mógł sam pobierać opłaty. Każdy pośrednik zarabia i podraża cały system. W przypadku większości szpitali bezpośrednie pobieranie opłat nie stanowi większych problemów. Na przykład moja placówka, od początku silnie związana z medycyną pracy, już teraz wystawia rachunki i faktury, przyjmuje wpłaty do kasy oraz akceptuje karty kredytowe. Do tego dojdzie tylko kwestia odpowiednich wzorów druków, na podstawie których pacjenci będą wnosić opłaty itd. Koniecznie trzeba przy tym rozważyć możliwość odpisu podatkowego. Jak cofniemy się do historii, taki odpis już był, ale tylko dla placówek niepublicznych. Moim zdaniem, tak też nie można tego robić. Powinny być takie same zasady zarówno dla sektora prywatnego, jak i publicznego.
Jednocześnie należałoby na to nałożyć system ubezpieczenia dodatkowego. Wbrew pozorom, nie wymaga to aż tyle czasu, jakby się wydawało. Instytucje ubezpieczeniowe są już do tego przygotowane i nie będą czekać rok czy dwa, żeby to wprowadzić.
Współpłacenie z powodzeniem funkcjonuje w wielu krajach. Nasze nieszczęście polega na tym, że już drugi raz wracamy do tego samego punktu. Nie rozwiązaliśmy żadnych problemów i wracamy do starych pomysłów. Trzeba w końcu na coś się zdecydować, bo chodzenie wokół tego samego nic nie da, poza tym, że zedrzemy zelówki, skazując system na wegetację.

Wiktor Masłowski,
szef Federacji Związków Pracodawców Zakładów Opieki Zdrowotnej

Bez dopłat w poz

Jestem za współpłaceniem, ale uważam, że powinna istnieć sfera usług medycznych nie obciążona żadnymi opłatami i powinna nią być podstawowa opieka zdrowotna. Każdy, niezależnie od dochodu, miałby prawo do bezpłatnej porady w poz. 80 proc. świadczeń zdrowotnych powinno być udzielanych na poziomie podstawowym, a więc znacząca ilość usług nie byłaby obciążona opłatami.
Porady specjalistyczne powinny być objęte współpłaceniem. By uniknąć dowolności, proponuję, aby punktem odniesienia dla ustalenia wysokości dopłat pacjentów była stała kwota, na przykład najniższa emerytura. Za każdą poradę specjalistyczną należałoby pobierać opłatę ok. 1 proc. najniższej emerytury (czyli ok. 5 zł). Również pobyty w szpitalu powinny być obciążone współpłaceniem. Za część kosztów zakwaterowania i wyżywienia pacjent wnosiłby opłatę w wysokości do 1,5 proc. najniższej emerytury, czyli 10 zł za dzień.
Powinien jednak istnieć pewien limit dni pobytu w szpitalu objęty współpłaceniem. Proponuję, by było to maksymalnie 30 dni pobytu w skali roku kalendarzowego. Jeżeli po zsumowaniu wszystkich dni hospitalizacji w danym roku pacjent leżałby w szpitalu już 31. dzień, to nie musiałby już za pobyt współpłacić.
Równocześnie należałoby dokonać zmian w ustawie o pomocy społecznej, uznając, że jeżeli pacjent spełnia kryterium dochodowe, które go uprawnia do świadczeń z pomocy społecznej, ma prawo występować o zwrot poniesionych kosztów z tytułu opłat za porady specjalistyczne i pobyt w szpitalu.
Należy również zmienić zasady funkcjonowania transportu sanitarnego, czyli utrzymać bezpłatny transport tylko w przypadku przewożenia między zakładami opieki zdrowotnej. Natomiast należy obciążyć pacjenta pełnymi kosztami w przypadku odwożenia go do domu po zakończeniu leczenia szpitalnego czy z izby przyjęć.
Jak większość dyrektorów, uważam, że ubezpieczony powinien mieć prawo korzystania z odpłatnych świadczeń zdrowotnych w publicznych placówkach ochrony zdrowia w przypadku, gdy wyznaczone w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia limity zostały wyczerpane. Jeśli pacjent nie chce być wpisany do kolejki i zrezygnuje ze swoich uprawnień do bezpłatnego leczenia, powinien móc uzyskać świadczenie szybciej za pełną odpłatnością.
Wnoszone przez pacjentów dopłaty i opłaty stanowiłyby przychód tego podmiotu, który udziela danych świadczeń zdrowotnych. Zwiększałyby więc przychody publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej lub gabinetów lekarskich.

Anna Knysok,
zastępca dyrektora Zespołu Szpitali Miejskich w Chorzowie